سوال مطالعه مروری
ما تصمیم گرفتیم که بر اساس نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، تاثیر تسکین درد اپیدورال را بر تعداد مرگ‌ومیرهای پس از جراحی و خطر عوارض قلبی، ریوی، یا عصبی در بزرگسالان تحت جراحی قلب تعیین کنیم.
این مرور نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شده و در سال 2019 به‌روز شد.
پیشینه
برای تسکین درد اپیدورال، یک بی‌حس کننده موضعی، یک اوپیوئید، یا مخلوطی از هر دو دارو، از طریق یک کاتتر در فضای اپیدورال، که فضای خارج از غشای اطراف طناب نخاعی است، تزریق می‌شود. آنالژزی اپیدورال می‌تواند خطر عوارض پس از جراحی را، مانند عفونت‌های ریوی از جمله پنومونی، مشکل در تنفس (نارسایی تنفسی)، حمله قلبی و ریتم نامنظم قلب ناشی از فیبریلاسیون دهلیزی، کاهش دهد. یک نگرانی این است که برای جراحی قلب، خون باید رقیق شود تا احتمال لخته شدن خون کاهش یابد، این کار ممکن است شانس خونریزی را در اطراف نخاع افزایش دهد. تجمع خون به طناب نخاعی فشار وارد کرده و می‌تواند باعث آسیب دائمی عصب و ناتوانی شود.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شامل بزرگسالان تحت هر نوع جراحی قلب با بی‌هوشی عمومی با یا بدون بای‌پس قلبی-ریوی بوده، و پژوهشگران تسکین درد اپیدورال را در حوالی زمان انجام جراحی با دیگر اشکال تسکین درد مقایسه کردند. جراحی‌های انجام شده عبارت بودند از پیوند بای‌پس عروق کرونر یا پروسیجرهای دریچه قلب (valvular) و انجام جراحی برای بیماری‌های قلبی مادرزادی. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 43 و 75 سال متغیر بود. پیامدها تا یک سال پس از جراحی اندازه‌گیری شدند.
تعداد 69 مطالعه را با 4860 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مواردی که بیان شد، بودجه این مطالعات توسط منابع دولتی (پنج مطالعه)، خیریه (هشت مطالعه)، منابع نهادی (23 مطالعه)، یا تا حدودی توسط صنعت (دو مطالعه) تامین شدند. در مجموع، 31 کارآزمایی اشاره‌ای به منابع مالی خود نکردند. این شواهد تا نوامبر 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هنگامی که پژوهشگران آنالژزی اپیدورال را در برابر تسکین درد سیستمیک (مثلا توسط یک آنالژزیک که مستقیما به داخل ورید تزریق می‌شود) مقایسه کردند، نتوانستند تفاوتی را در تعداد مرگ‌ومیرها طی 30 روز اول پس از جراحی تشخیص دهند (38 مطالعه، 3418 شرکت‌کننده). ممکن است در تعداد افرادی که دچار حملات قلبی می‌شوند، تفاوتی وجود داشته باشد (26 مطالعه، 2713 شرکت‌کننده). این یافته‌ها با شواهدی با کیفیت پائین پشتیبانی شدند. کاهش اندکی را در خطر بروز نارسایی تنفسی با تسکین درد اپیدورال یافتیم (21 مطالعه، 1736 شرکت‌کننده)، اما از لحاظ خطر پنومونی کاهشی مشاهده نشد (10 مطالعه، 1107 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین یا متوسط). زمانی که بای‌پس قلبی-ریوی برای جراحی قلب مورد نیاز بود، کاهش خطر نارسایی تنفسی آشکارتر بود. آنالژزی اپیدورال خطر فیبریلاسیون دهلیزی یا فلوتر دهلیزی را در اوایل دوره بهبودی در صفر تا دو هفته کاهش داد (18 مطالعه، 2431 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد حوادث سربروواسکولار (cerebrovascular) بین دو گروه تفاوت آشکاری نداشت (18 مطالعه، 2232 شرکت‌کننده)، و بروز هیچ گونه عوارض عصبی پایدار یا هماتوم اپیدورال گزارش نشد (53 مطالعه، 3982 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین یا پائین). اگرچه آنالژزی اپیدورال ممکن است طول مدت لوله‌گذاری داخل نای (tracheal intubation) را کاهش دهد، این امر عمدتا در مطالعات قدیمی‌تر ذکر شده و از آن زمان تاکنون عملکردهای بالینی تغییر کرده‌اند (40 کارآزمایی، 3353 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
فقط شش مطالعه را یافتیم که تسکین درد اپیدورال را در برابر استفاده از بی‌حس کننده موضعی روی سطح بدن برای تولید بلاک‌های عصب محیطی مستقیما در فضای اطراف ریه‌ها (آنالژزی داخل پلورال) و روی زخم جراحی (انفیلتراسیون زخم) مقایسه کردند. این مطالعات شواهدی را با کیفیت پائین یا بسیار پائین ارائه کرده و در مورد بسیاری از پیامدهای این مرور گزارشی ارائه نشد. نویسندگان مطالعه به وقوع موردی از حمله قلبی و هماتوم اپیدورال اشاره نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را در سطح متوسط، پائین، تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. شرکت‌کنندگان بسیار کمی را در مرور خود گنجاندیم که برای منتفی دانستن تفاوت‌های موجود در تعداد مرگ‌ومیر بیماران بین آنالژزی اپیدورال و آنالژزی سیستمیک کافی نیستند، و هم اینکه شاهد افزایش موارد هماتوم‌های اپیدورال نباشیم.
آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک ممکن است خطر بروز انفارکتوس میوکارد، نارسایی تنفسی و فیبریلاسیون دهلیزی/فلوتر دهلیزی، هم‌چنین طول مدت لوله‌گذاری داخل نای و درد را در بزرگسالان تحت جراحی قلب کاهش دهد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی، پنومونی و هماتوم اپیدورال وجود داشته باشد و تاثیرات مداخله بر حوادث سربروواسکولار نامطمئن است. شواهد برای نشان دادن تاثیرات آنالژزی اپیدورال در مقایسه با بلاک‌های عصب محیطی، آنالژزی داخل پلورال یا انفیلتراسیون زخم کافی نیست.
بی‌هوشی عمومی ترکیب‌شده با آنالژزی اپیدورال ممکن است تاثیر سودمندی بر پیامدهای بالینی داشته باشد. با این حال، استفاده از آنالژزی اپیدورال برای جراحی قلبی، به دلیل وجود تئوری افزایش خطر هماتوم اپیدورال مرتبط با هپارینه کردن (heparinization) سیستمیک، بحث‌برانگیز است. این مرور در سال 2013 منتشر و در سال 2019 به‌روز شد.
هدف از انجام این مرور، تعیین اثر آنالژزی اپیدورال حول‌وحوش زمان انجام جراحی در بزرگسالان تحت جراحی قلب، با یا بدون بای‌پس قلبی-ریوی (cardiopulmonary)، بر مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی، و موربیدیتی قلبی، ریوی یا نورولوژیکی است.
CENTRAL؛ MEDLINE، و Embase را در نوامبر 2018، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا فوریه 2019، همراه با منابع و چکیده مقالات کنفرانس‌های مرتبط جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل بزرگسالانی که تحت هر نوع جراحی قلب تحت بی‌هوشی عمومی قرار گرفته و آنالژزی اپیدورال را در برابر روش دیگری از درمان درد پس از جراحی مقایسه کردند، وارد کردیم. پیامد اولیه، مورتالیتی بیماران بود.
پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به‌کار بردیم.
تعداد 69 کارآزمایی را با 4860 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم: به 2404 نفر آنالژزی اپیدورال و به 2456 نفر مقایسه‌کننده (آنالژزی سیستمیک، بلاک عصب محیطی، آنالژزی داخل پلورال یا انفیلتراسیون زخم) داده شد. میانگین (یا میانه (median)) سنی شرکت‌کنندگان بین 43.5 و 74.6 سال متفاوت بود. جراحی‌های انجام شده عبارت بودند از پیوند بای‌پس عروق کرونر یا پروسیجرهای دریچه قلب (valvular) و انجام جراحی برای بیماری‌های قلبی مادرزادی. هیچ کارآزمایی برای همه حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) نبود، همه کارآزمایی‌ها برای کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنلی که از شرکت‌کنندگان مطالعه مراقبت می‌کردند، در معرض خطر نامشخص/بالای سوگیری قرار داشتند.
آنالژزی اپیدورال در برابر آنالژزی سیستمیک
کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی در مورتالیتی 0 تا 30 روز وجود نداشته باشد (تفاوت خطر (RD): 0.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01- تا 0.01؛ 38 کارآزمایی با 3418 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و ممکن است انفارکتوس میوکارد در 0 تا 30 روز کاهش یابد (RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.00؛ 26 کارآزمایی با 2713 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). آنالژزی اپیدورال ممکن است خطر ابتلا به نارسایی تنفسی را طی 0 تا 30 روز کاهش دهد (RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.01-؛ 21 کارآزمایی با 1736 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلا به پنومونی در 0 تا 30 روز وجود دارد (RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.01؛ 10 کارآزمایی با 1107 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و آنالژزی اپیدورال احتمالا خطر ابتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation) یا فلوتر دهلیزی (atrial flutter) را در 0 تا 2 هفته کاهش می‌دهد (RD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.01-؛ 18 کارآزمایی با 2431 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است هیچ تفاوتی در حوادث سربروواسکولار (cerebrovascular) در 0 تا 30 روز وجود نداشته باشد (RD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ 18 کارآزمایی با 2232 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده هیچ گونه عارضه هماتوم اپیدورال را در 0 تا 30 روز گزارش نکردند (53 کارآزمایی با 3982 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). آنالژزی اپیدورال احتمالا مدت زمان لوله‌گذاری داخل نای (tracheal intubation) را به میزان 2.4 ساعت کاهش می‌دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.78-؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.55-؛ 40 کارآزمایی با 3353 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنالژزی اپیدورال باعث کاهش درد هنگام استراحت و حرکت تا 72 ساعت پس از جراحی می‌شود. در مدت زمان شش تا هشت ساعت، پژوهشگران کاهش درد را مشاهده کردند که معادل کاهش 1 امتیاز در مقیاس درد 0 تا 10 امتیازی بود (SMD: -1.35؛ 95% CI؛ 1.98- تا 0.72-؛ 10 کارآزمایی با 502 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنالژزی اپیدورال ممکن است خطر هیپوتانسیون را افزایش دهد (RD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.33؛ 17 کارآزمایی با 870 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز به دریافت اینفیوژن با اینوتروپیک‌ها (inotropics) یا وازوپرسورها (vasopressors) ایجاد کند (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.07؛ 23 کارآزمایی با 1821 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
آنالژزی اپیدورال در برابر دیگر مقایسه‌کننده‌ها
مطالعات کمتری آنالژزی اپیدورال را در برابر بلاک‌های عصب محیطی (چهار مطالعه)، آنالژزی داخل پلورال (یک مطالعه) و انفیلتراسیون زخم (یک مطالعه) مقایسه کردند. محققین هیچ داده‌ای را برای عوارض ریوی، فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی یا هیچ یک از مقایسه‌ها ارائه ندادند. در جایی که دیگر پیامدهای این مقایسه‌ها (مورتالیتی، انفارکتوس میوکارد، عوارض عصبی، مدت لوله‌گذاری داخل نای، درد و حمایت همودینامیک) گزارش شدند، به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان نامطمئن بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.