این مرور، اولین به‌روزرسانی مطالعه مروری کاکرین درباره تاثیرات سیاست‌های مالی مختلف محسوب می‌شود که به دنبال تاثیرگذاری بر رفتار تجویز‌کننده دارو است. محققان در مرکز همکاری‌های کاکرین، به جست‌وجوی همه مطالعاتی پرداختند که بتوانند به این پرسش پاسخ دهند و 18مطالعه را یافتند. یافته‌های آن‌ها در زیر خلاصه می‌شود.
مشوق‌های مالی برای تجویزکنندگان دارو چیست؟
بخش بزرگی از سرمایه‌های مراقبت‌های سلامت، صرف داروها می‌شود و این مقدار در حال افزایش است. صرف هزینه‌های بیشتر برای داروها، می‌تواند به معنای پرداخت پول کمتر برای دیگر خدمات مراقبت‌های سلامت یا مراقبت‌های غیر-سلامت باشد. بنابراین، بیمه‌گران سلامت به دنبال راه‌هایی برای اطمینان از مصرف بهتر داروها، کنترل هزینه‌های داروها و در عین حال، اطمینان از این امر هستند که بیماران داروهای مورد نیاز خود را دریافت می‌کنند.
یکی از راه‌های کنترل مخارج دارو، تحت تاثیر قرار دادن افرادی است که داروها را تجویز می‌کنند، به عنوان مثال، از طریق مشوق‌های مالی. یکی از راه‌های انجام این کار شامل معرفی یک سقف بودجه یا یک بودجه هدف است. در اینجا، به پزشکان و سازمان‌های ارائه خدمات مراقبت سلامت، بودجه داده می‌شود و مسوولیت رعایت این بودجه. رویکرد دیگر، اعمال یک سیاست پرداخت به ازای عملکرد است که به موجب آن پزشکان یا سازمان‌های مربوطه آن‌ها، به دلیل رفتار تجویزی خود تشویق یا مجازات مالی می‌شوند. رویکرد سوم، اعمال یک سیاست نرخ بازپرداخت است. در اینجا، میزان بازپرداخت پزشکان برای نسخه‌های دارو کاهش یافته و باعث می‌شود که نسخه داروها از نظر مالی برای پزشکان جذابیت کمتری داشته باشد.
این سیاست‌ها ممکن است باعث شود پزشکان داروهای کمتر یا ارزان‌تری را تجویز کنند. این کار ممکن است استفاده از داروهای غیر-ضروری را کاهش دهد، اما، منجر به پیامدهای ضعیف‌تر سلامت شود.
زمانی که مشوق‌های مالی برای تجویزکنندگان دارو مطرح می‌شود، چه اتفاقی می‌افتد؟
سقف‌ها یا اهداف بودجه دارویی:
- این سیاست ممکن است منجر به کاهش متوسطی در مصرف کلی دارو به ازای هر بیمار شود (شواهد با قطعیت پائین).
- از تاثیرات این سیاست بر هزینه‌های دارو یا استفاده از خدمات مراقبت سلامت مطمئن نیستیم، زیرا سطح قطعیت چنین شواهدی بسیار پائین ارزیابی شدند.
- تاثیرات این سیاست بر پیامدهای سلامت، اندازه‌گیری نشدند.
سیاست‌های پرداخت به ازای عملکرد:
- از تاثیرات این سیاست‌ها بر مصرف دارو یا پیامدهای سلامت، نامطمئن هستیم، چرا که سطح قطعیت این شواهد، بسیار پائین ارزیابی شد.
- تاثیرات این سیاست بر هزینه‌های دارویی یا استفاده از خدمات مراقبت سلامت اندازه‌گیری نشدند.
سیاست‌های نرخ بازپرداخت:
- در مورد تاثیرات سیاست‌های نرخ بازپرداخت مطمئن نیستیم، زیرا سطح کیفیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا ژانویه 2015 منتشر شدند.
اگرچه مشوق‌های مالی، عامل مهمی در استراتژی‌های تغییر الگوهای تجویز در نظر گرفته می‌شوند، شواهد محدودی را از تاثیرات آن‌ها می‌توان یافت. تاثیرات سیاست‌ها، از جمله سیاست‌های پرداخت به ازای عملکرد، در بهبود کیفیت مراقبت و پیامدهای سلامت نامطمئن است. از آنجا که سیاست‌های دارویی تاثیرات نامشخصی دارند، و از آنجا که ممکن است باعث ضرر یا سود شوند، ارزیابی صحیح این سیاست‌ها الزامی است. مطالعات آتی باید تاثیر این سیاست‌ها را بر پیامدهای سلامت، مصرف دارو و هزینه‌های کلی خدمات مراقبت سلامت و همچنین بر مخارج دارو لحاظ کنند.
نسبت کل مخارج ارائه خدمات مراقبت سلامت که صرف داروها می‌شود، در کشورها با هر طبقه‌بندی درآمدی به رشد خود ادامه داده است. سیاست‌گذاران برای کنترل هزینه‌های دارویی، بدون تاثیر نامطلوب بر کیفیت مراقبت‌ها، تحت فشار هستند. مشوق‌های مالی که به دنبال تاثیرگذاری بر رفتار تجویزکنندگان دارو هستند، عبارتند از تنظیمات بودجه در مراقبت‌های اولیه و سیستم‌های بیمارستانی (هدف‌گذاری یا سقف‌گذاری بودجه دارویی)، پاداش‌های مالی برای رفتارها یا پیامدهای هدف (پرداخت به ازای عملکرد مداخلات) و کاهش حاشیه سود برای تجویزکنندگان بر اساس فروش و نسخه‌های دارو (سیاست‌های کاهش نرخ بازپرداخت دارویی (reimbursement rate reduction)). این مطالعه، نخستین نسخه به‌روز شده از این مرور اصیل است.
تعیین تاثیرات سیاست‌های دارویی با استفاده از مشوق‌های مالی برای تحت تاثیر قرار دادن شیوه‌های تجویزکنندگان بر مصرف دارو، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، پیامدهای سلامت و هزینه‌ها (مخارج).
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (جست‌وجو در 29/01/2015)؛ MEDLINE, Ovid SP (جست‌وجو در 29/01/2015)؛ EMBASE, Ovid SP (جست‌وجو در 29/01/2015)؛ شبکه بین‌المللی برای کاربرد منطقی داروها (International Network for Rational Use of Drugs; INRUD) (جست‌وجو در 29/01/2015)؛ بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی خدمات ملی سلامت (National Health Service (NHS) Economic Evaluation Database) (جست‌وجو در 29/01/2015)؛ EconLit - ProQuest (جست‌وجو در 02/02/2015)؛ و Science Citation Index and Social Sciences Citation Index, Institute for Scientific Information (ISI) Web of Knowledge (جست‌وجو در استنادها برای مطالعات وارد شده در تاریخ 10/02/2015 انجام شد) را بررسی کردیم. فهرست منابع گزارش‌های مرتبط را غربالگری کرده و با نویسندگان مطالعه و سازمان‌ها برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
سیاست‌هایی را گنجانده‌ایم که از طریق مشوق‌های مالی برای تجویزکنندگان، بر تجویز دارو اثر می‌گذارند. در این دسته، محدودیت‌ها یا اهداف بودجه دارویی، پرداخت به ازای عملکرد (pay for performance) و نرخ بازپرداخت دارویی و دیگر سیاست‌های مالی، در صورتی که به طور خاص برای تجویز یا مصرف دارو هدف‌گذاری شده بودند، لحاظ شدند. سیاست‌ها در این مرور در قالب قوانین، احکام، مقررات و دستورات مالی و اداری تعریف شدند که توسط پرداخت‌‌کنندگانی مانند دولت‌های ملی یا محلی، سازمان‌های غیر-دولتی، بیمه‌گران خصوصی یا اجتماعی و سازمان‌های مشابه بیمه ساخته یا اجرا شدند. یکی از پیامدهای زیر باید در مطالعات گزارش می‌شد: مصرف دارو، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، پیامدهای سلامت یا هزینه‌ها. مطالعه می‌بایست یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده یا غیر-تصادفی‌سازی شده، آنالیز سری‌های زمانی منقطع (interrupted time series; ITS)، مطالعه اندازه‌گیری‌های تکرار شده (repeated measures study) یا یک مطالعه کنترل شده قبل-بعد (controlled before-after; CBA) باشد.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را برای ورود و خطرات سوگیری (bias) را با استفاده از شاخص‌های گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. برای مطالعات CBA، تاثیرات نسبی (مانند تغییر نسبی تعدیل‌شده) را گزارش کردیم. تیم مرور، مجددا همه نتایج ITS را آنالیز کرد. همچنین در صورت امکان، تیم مرور داده‌های CBA را به عنوان داده‌های ITS مجددا آنالیز کرد.
هجده ارزیابی (شش مطالعه جدید) از سیاست‌های دارویی از شش کشور پردرآمد، معیارهای ورود ما را داشتند. چهارده مطالعه، سیاست‌های بودجه دارویی را در بریتانیا (نه مطالعه)، دو مطالعه در آلمان و ایرلند و یک مطالعه در سوئد و تایوان ارزیابی کردند. سه مطالعه سیاست‌های پرداخت به ازای عملکرد را در انگلستان (دو مطالعه) و هلند (یک مطالعه) بررسی کردند. یک مطالعه از تایوان، سیاست کاهش نرخ بازپرداخت دارویی را ارزیابی کرد. آنالیز ITS دارای محدودیت‌هایی بود. همه مطالعات CBA، دارای محدودیت‌های جدی بودند. هیچ مطالعه‌ای از کشورهای کم-درآمد یا با درآمد متوسط معیارهای ورود را نداشت.
بودجه‌های دارویی ممکن است منجر به کاهش متوسطی در مصرف دارو شوند (تغییر نسبی میانه (median) برابر با 2.8-%؛ شواهد با قطعیت پائین). از تاثیرات این سیاست بر هزینه‌های دارویی یا استفاده از خدمات مراقبت سلامت مطمئن نیستیم، زیرا سطح قطعیت چنین شواهدی بسیار پائین ارزیابی شد. تاثیرات این سیاست بر پیامدهای سلامت گزارش نشدند. تاثیرات سیاست‌های پرداخت به ازای عملکرد بر مصرف دارو و پیامدهای سلامت، نامشخص است، چنان که سطح قطعیت این شواهد، بسیار پائین ارزیابی شد. تاثیرات این سیاست بر هزینه‌های دارو و استفاده از خدمات مراقبت سلامت اندازه‌گیری نشدند. از تاثیرات سیاست کاهش نرخ بازپرداخت دارویی بر مصرف دارو و هزینه‌های دارو نامطمئن هستیم، زیرا سطح قطعیت چنین شواهدی بسیار پائین ارزیابی شد. هیچ مطالعه وارد شده‌ای تاثیرات این سیاست را بر استفاده از خدمات مراقبت سلامت یا پیامدهای سلامت ارزیابی نکرد. هزینه‌های اداری این سیاست‌ها، در هیچ‌یک از مطالعات وارد شده گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.