سوال مطالعه مروری
تاثیرات درمان‌های نوروپاتی اولنار در آرنج (ulnar neuropathy at the elbow; UNE) چیست؟
پیشینه
نوروپاتی اولنار در آرنج دومین بیماری شایع است که در آن یک عصب گیر می‌کند یا فشرده می‌شود (شایع‌ترین نوع آن بر مچ دست تاثیر می‌گذارد). عصب اولنار از سمت جلویی آرنج عبور می‌کند. این عصب برای حرکت و حس لامسه در انگشت کوچک دست مهم است. نشانه‌های UNE، مورمور شدن انگشت چهارم و پنجم در شب، درد آرنج، و تغییر در حس لامسه زمانی که آرنج برای مدت طولانی خم می‌شود، است. هنگامی که این وضعیت شدید باشد، برخی از عضلات دست ممکن است ضعیف شوند. تشخیص از روی علائم و نشانه‌های این بیماری، و هم‌چنین تست‌های فیزیولوژی عصبی صورت می‌گیرد. درمان آن نیز می‌تواند جراحی یا غیر-جراحی باشد (به عنوان مثال اسپلینت، درمان فیزیکی و توانبخشی). بهترین راه برای درمان، هم‌چنان نامشخص است.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره درمان غیر-جراحی پیدا کردیم. یک RCT، سه گروه از افراد مبتلا به UNE خفیف یا متوسط را مقایسه کرد (51 نفر در کل). هر سه گروه دستورالعمل‌های نوشته شده را برای جلوگیری از حرکات یا موقعیت‌هایی که نشانه‌ها را تحریک کند، دریافت کردند. گروه دوم همان اطلاعات را با اسپلینت آرنج در شب به مدت سه ماه داشتند. گروه سوم همان اطلاعات را با تمرینات کششی/ماساژ عصب داشتند. مطالعه غیر-جراحی دیگری (55 نفر)، تزریق کورتیکواستروئید را با تزریق ساختگی مقایسه کرد.
هفت RCT روش‌های مختلف جراحی را مقایسه کردند:
• رفع فشار ساده یا جابهجایی عصب (انتقال زیر-ماهیچه‌ای یا زیر-جلدی) (4 کارآزمایی، 327 شرکت‌کننده)؛
• اپی‌کاندیلکتومی (epicondylectomy) داخلی یا جابهجایی قدامی (1 کارآزمایی، 47 شرکت‌کننده)؛
• جابهجایی قدامی زیر-جلدی یا جابهجایی قدامی زیر-ماهیچه‌ای (1 کارآزمایی، 48 شرکت‌کننده)؛
• سوراخ‌های کلیدی یا جراحی باز (1 کارآزمایی، 54 شرکت‌کننده با 56 عصب درگیر شده/گیرافتاده).
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
اطلاعات نوشته شده به تنهایی در بهبود فعالیت‌های کاری و کاهش درد شبانه به اندازه استفاده افراد از اسپلینت یا ورزش کردن موثر بود.
محققان هیچ شواهدی که نشان دهد تزریق کورتیکواستروئید در بهبود نشانه‌های UNE موثر است، نیافتند.
ما توانستیم نتایج حاصل از سه کارآزمایی را برای مقایسه دو روش جراحی ترکیب کنیم: رفع فشار ساده و جابهجایی عصب اولنار (زیر-جلدی یا زیر-ماهیچه‌ای). هیچ تفاوت مهمی را در نمرات نشانه بین روش‌ها طی 6 تا 12 ماه نیافتیم. رفع فشار با جابهجایی ممکن است منجر به عفونت‌های بسیار عمیق و سطحی زخم شود. انجام دهندگان کارآزمایی‌ها، تفاوت‌های بالینی بین روش‌های جراحی در سایر کارآزمایی‌های مربوط به روش‌های جراحی نیافتند. افراد تحت جراحی اندوسکوپیک با احتمال بیشتری بعد از جراحی دچار هماتوم (تجمع غیر-طبیعی خون) می‌شوند.
شواهد ما برای انتخاب بهترین درمان برای UNE کافی نبود. با این حال، در موارد خفیف این بیماری، اطلاعاتی را در مورد حرکات و موقعیت‌های پیشگیرانه‌ای که ممکن است ناراحتی را کاهش دهند، یافتیم. علاوه بر این، نتایج ترکیب شده از سه کارآزمایی درباره جراحی، شواهد با کیفیت متوسط ارائه کرد که نشان می‌دهد جراحی رفع فشار ساده و رفع فشار با جابهجایی ممکن است به یک اندازه موثر باشند، اما رفع فشار با جابهجایی ممکن است منجر به عفونت‌های بسیار عمیق و سطحی زخم شود.
شواهد تا 31 می 2016 به‌روز است.
ما فقط دو مطالعه را درباره درمان نوروپاتی اولنار با استفاده از درمان محافظه‌کارانه به عنوان مقایسه کننده یافتیم. شواهد موجود درباره درمان مقایسه‌ای، برای حمایت از متاآنالیزهای درمان چند-گانه برای شناسایی بهترین درمان UNE ایدیوپاتیک (idiopathic) بر اساس ویژگی‌های بالینی، فیزیولوژی عصبی، و تصویربرداری، کافی نیست. ما نمی‌دانیم که درمان یک فرد مبتلا به این بیماری، چه زمانی باید محافظه‌کارانه و چه زمانی باید جراحی باشد. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که رفع فشار ساده و رفع فشار با جابهجایی به یک اندازه در UNE ایدیوپاتیک، از جمله زمانی که اختلال عصبی شدید است، موثر هستند. هم‌چنین بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، رفع فشار با جابهجایی بیشتر از رفع فشار ساده با عفونت‌های عمیق و سطحی زخم مرتبط است. افرادی که تحت جراحی آندوسکوپیک هستند، به احتمال بیشتری هماتوم (haematoma) دارند. شواهد به دست آمده از یک RCT کوچک درباره درمان محافظه‌کارانه نشان داد که در موارد خفیف، اطلاعاتی در مورد حرکات یا موقعیت‌هایی برای جلوگیری، ممکن است ناراحتی ذهنی را کاهش دهد.
نوروپاتی اولنار در آرنج (ulnar neuropathy at the elbow; UNE) دومین نوروپاتی فشارنده شایع بعد از سندرم تونل کارپال (carpal tunnel syndrome) مچ دست است. درمان ممکن است به صورت محافظه‌کارانه یا جراحی باشد، اما مدیریت بهینه آن هم‌چنان بحث‌برانگیز باقی مانده است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2010 منتشر و قبلا در سال 2012 به‌روز شده بود.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان محافظه‌کارانه و جراحی در نوروپاتی اولنار در آرنج (UNE). ما قصد داشتیم موارد زیر را تست کنیم:
- درمان جراحی در کاهش علائم و نشانه‌ها و افزایش عملکرد عصب موثر است یا خیر؛
- درمان محافظه‌کارانه در کاهش علائم و نشانه‌ها و افزایش عملکرد عصب موثر است یا خیر؛
- شناسایی بهترین درمان بر اساس ارزیابی بالینی، فیزیولوژی عصبی، یا تصویربرداری عصبی امکان‌پذیر است یا خیر.
در 31 می 2016، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ CINAHL Plus و LILACS را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین PEDro (در 14 اکتبر 2016)، و مقالات ذکر شده در مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم. در 4 جولای 2016، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو کردیم.
این مرور فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) یا شبه- RCTهایی را که به ارزیابی افراد دارای نشانه‌های بالینی حاکی از وجود UNE پرداختند، وارد مرور کرد. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که انواع درمان‌های جراحی و محافظه‌کارانه را ارزیابی کرده بودند. مطالعاتی را که در مورد درمان UNE با یا بدون شواهد فیزیولوژی عصبی مبنی بر گیرافتادن عصب بود، در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده منابع بازیابی شده از طریق جست‌وجوها و همه مطالعات بالقوه مرتبط انتخاب شده را مرور کردند. نویسندگان مرور به طور جداگانه داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. ما با محققان کارآزمایی در رابطه با هرگونه اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم.
نه مورد RCT (با 587 شرکت‌کننده) را برای گنجاندن در این مرور شناسایی کردیم، سه مطالعه برای این نسخه به‌روز یافت شد. تولید توالی در یک مطالعه ناکافی و در سه مطالعه شرح داده نشد. دو متاآنالیز (meta-analysis) را برای ارزیابی بالینی (3 کارآزمایی، 261 شرکت‌کننده) و فیزیولوژی عصبی (2 کارآزمایی، 101 شرکت‌کننده) پیامدهای رفع فشار ساده در برابر رفع فشار با جابهجایی زیر-ماهیچه‌ای یا زیر-جلدی انجام دادیم؛ در کل چهار کارآزمایی این مقایسه را مورد بررسی قرار دادند.
هیچ تفاوتی بین رفع فشار ساده و جابهجایی عصب اولنار هم در بهبود بالینی (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.08؛ شواهد با کیفیت متوسط) و هم برای در فیزیولوژی عصبی (تفاوت میانگین (MD) (بر حسب متر/ثانیه): 1.47؛ 95% CI؛ 0.94- تا 3.87) نیافتیم. تعداد شرکت‌کنندگان با بهبود بالینی 91 نفر از 131 نفر در گروه رفع فشار ساده و 97 نفر از 130 نفر در گروه جابهجایی بود. در گروه جابهجایی، تعداد بیشتری از عفونت‌های زخم مشاهده شد (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت متوسط) .
در یک کارآزمایی (47 شرکت‌کننده)، نویسندگان، اپی‌کوندیلکتومی داخلی (medial epicondylectomy) را با جابهجایی قدامی مقایسه کردند و هیچ تفاوتی در پیامدهای بالینی و فیزیولوژی عصبی نیافتند.
در یک کارآزمایی (48 شرکت‌کننده)، محققان، جابهجایی زیر-جلدی را با جابهجایی زیر-ماهیچه‌ای مقایسه کردند و هیچ تفاوتی در پیامدهای بالینی نیافتند.
در یک کارآزمایی (54 شرکت‌کننده برای 56 عصب درمان شده)، نویسندگان، هیچ تفاوتی بین آندوسکوپی و رفع فشار باز در بهبود عملکرد بالینی نیافتند.
یک کارآزمایی (51 شرکت‌کننده) درمان محافظه‌کارانه را در UNE که از نظر بالینی خفیف یا متوسط بود، ارزیابی کرد. بر اساس شواهد با کیفیت پائین، نویسندگان کارآزمایی، اطلاعاتی در خصوص اجتناب از حرکات طولانی‌مدت یا موقعیت‌هایی که در بهبود ناراحتی ذهنی موثر هستند، به دست آوردند. اسپلینت شبانه و تمرینات کششی (gliding) عصب، علاوه بر ارائه اطلاعات، منجر به بهبود بیشتر نمی‌شود.
یک کارآزمایی (55 شرکت‌کننده) اثربخشی تزریق کورتیکواستروئید را ارزیابی کردند و طی سه ماه پیگیری، هیچ تفاوتی در برابر دارونما (placebo) از نظر بهبود نشانه‌ها نیافتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.