سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر دستگاه‌های ارتعاشی (مثلا فلوتر (Flutter)، آکاپلا (acapella)، کورنت (Cornet)، کوئک (®Quake)، ونتیلاسیون داخل ریوی تصادمی (intrapulmonary percussive ventilation)، دستگاه‌های نوسان‌کننده با فرکانس بالا در دیواره قفسه سینه (مانند ®Vest)؛®VibraLung؛ MetaNeb®، و®Aerobika برای کمک به پاکسازی مجاری هوایی افراد مبتلا به به فیبروز سیستیک از مخاط مرور کردیم. این یک به‌روزرسانی از مرور منتشر شده قبلی است.
پیشینه
افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، مخاط بسیار چسبنده‌ای در ریه‌های خود دارند که می‌تواند منجر به عفونت و التهاب مداوم شود. این شرایط به مجاری هوایی آنها آسیب می‌رساند و با گذشت زمان، عملکرد ریه را وخیم‌تر می‌کند. افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، از فیزیوتراپی قفسه سینه برای پاکسازی مخاط از ریه‌های خود استفاده می‌کنند. آنها می‌توانند از روش‌های مختلفی به‌تنهایی یا در ترکیب با سایر روش‌ها - تکنیک‌های دستی، تکنیک‌های تنفسی و دستگاه‌های مکانیکی، استفاده کنند. دستگاه‌های ارتعاشی (که گاهی به عنوان دستگاه‌های نوسان‌کننده نیز شناخته می‌شوند) از فشار تولید شده در داخل یا خارج از بدن، برای پاکسازی مخاط استفاده می‌کنند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 29 جولای 2019 به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 3 مطالعه با شرکت 1114 بیمار مبتلا به فیبروز سیستیک، در سنین 4 تا 63 سال بود. مطالعات درمان‌های مختلف فیزیوتراپی را مقایسه کرده و افراد به‌طور تصادفی برای دریافت درمان یا دیگری انتخاب شدند. مطالعات زیادی به بررسی انواع مشابهی از فیزیوتراپی، در بازه زمانی یکسان نپرداختند؛ مدت زمان مطالعات، از 2 روز تا 13 ماه متغیر بودند.
نتایج کلیدی
با توجه به تفاوت‌های موجود در طراحی مطالعات، ترکیب نتایج حاصل از این مطالعات به روشی مفید، دشوار بود.
ما شواهد روشنی را پیدا نکردیم که نشان دهد دستگاه‌های ارتعاشی از هر شکل دیگری از فیزیوتراپی که در این مطالعات با یکدیگر مقایسه شدند، بهتر است، یا این که یک دستگاه از دیگری عملکرد بهتری دارد. یک مطالعه نشان داد افرادی که از یک دستگاه ارتعاشی استفاده می‌کنند، بیشتر از افرادی که از فشار مثبت بازدمی بهره می‌گیرند، به آنتی‌بیوتیک‌های اضافی برای عملکرد قفسه سینه نیاز دارند. فیزیوتراپیست‌ها، هنگام توصیه مناسب‌ترین روش پاکسازی مجاری هوایی، باید نیازهای افراد تحت درمان را در نظر بگیرند.
انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و طولانی‌تری برای اندازه‌گیری فراوانی عفونت‌های ریوی، ترجیح بیماران، پایبندی به درمان و رضایت کلی از درمان در آینده مورد نیاز است، محدودیت‌های مالی نیز باید مورد توجه قرار گیرند. به نظر ما، پایبندی به درمان مهم است، زیرا اگر افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، تمایل داشته باشند رژیم درمانی فیزیوتراپی خود را ادامه دهند، ممکن است در سایر پیامدها مانند تحمل‌پذیری ورزش، عملکرد تنفسی و مرگ‌ومیر، بهبودی ایجاد شود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، از نظر ما در طراحی اکثر مطالعات مشکلاتی وجود داشت که ممکن است اطمینان ما را به برخی از نتایج تحت تأثیر قرار دهند. در حدود یک-چهارم مطالعات، این نگرانی وجود داشت که همه نتایج به‌طور واضح گزارش نشدند و در حدود یک-سوم مطالعات، دلایل خروج افراد از کارآزمایی، به روشنی توضیح داده نشد. در مقایسه انواع مختلف فیزیوتراپی، یک فرد و فیزیوتراپیست او همیشه می‌دانند که کدام درمان را دریافت می‌کنند و این وضعیت ممکن است در پاسخ‌دهی به برخی از پرسش‌ها تأثیرگذار باشد، مانند این که کدام درمان باعث می‌شود آنها احساس بهتری داشته باشند، اما از دیدگاه ما، این مساله فقط در تعداد کمی از مطالعات مشکل ایجاد کرد. ما از یک سیستم امتیازدهی به نام درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم، سپس نتیجه گرفتیم که کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین است، که پیشنهاد کننده انجام پژوهش بیشتر برای بالا بردن اطمینان ما به نتایج این مرور برای هر یک از مداخلات آنالیز شده است.
هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نوسانات به‌طور کلی مداخله کم و بیش تاثیرگذارتری از سایر اشکال فیزیوتراپی باشد؛ علاوه بر این، هیچ شواهدی مبنی بر برتری یک دستگاه نسبت به دستگاه دیگر وجود نداشت. یافته‌های یک مطالعه حاکی از افزایش در فراوانی تشدید حملات بیماری بود که به درمان آنتی‌بیوتیکی نیاز داشتند، در حالی که استفاده از یک دستگاه نوسان‌کننده در مقایسه با فشار مثبت بازدمی، ممکن است کاربردهای قابل توجهی منابع داشته باشد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده طولانی‌مدت و با قدرت کافی بیشتری لازم است و پیامدهای اندازه‌گیری شده باید شامل فراوانی تشدید حملات بیماری، ترجیح فردی، پایبندی به درمان و رضایت کلی از درمان باشند. افزایش پایبندی به درمان ممکن است منجر به بهبود پارامترهای دیگری، مانند تحمل‌پذیری به ورزش و عملکرد تنفسی شود. شواهد تکمیلی برای ارزیابی این که دستگاه‌های نوسان‌کننده همراه با دیگر اشکال پاکسازی مجاری هوایی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک موثرند یا خیر، مورد نیاز است. همچنین ممکن است الزامی برای در نظر گرفتن کاربردهای هزینه دستگاه‌ها نسبت به سایر اشکال تکنیک‌های پاکسازی مجاری هوایی که از نظر فواید مشابه هستند، وجود داشته باشد. با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد، آنها را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، که نشان می‌دهد پژوهش‌های بیشتر، به احتمال زیاد روی اطمینان ما درباره هر تخمینی از تاثیر ایجاد شده توسط مداخلات آتی، اثرگذار است.
فیزیوتراپی قفسه سینه برای کمک به پاکسازی ترشحات مجاری هوایی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، به‌طور گسترده‌ای تجویز می‌شود. دستگاه‌های نوسان‌کننده (oscillating devices)، نوسانات داخل یا خارج قفسه سینه‌ای را از راه دهان یا خارج از قفسه سینه تولید می‌کنند. در داخل بدن، آنها مقاومت‌های متغیری را درون مجاری هوایی ایجاد می‌کنند، و باعث ایجاد فشار مثبت نوسان‌کننده کنترل شده‌ای می‌شوند که مخاط را به حرکت در می‌آورد. نوسانات خارج از قفسه سینه، توسط نیروهای خارج از سیستم تنفسی تولید می‌شوند، به عنوان مثال، نوسانات با فرکانس بالای دیواره قفسه سینه. این یک به‌روزرسانی از مرور منتشر شده قبلی است.
تعیین اینکه دستگاه‌های نوسان‌کننده، از راه دهان یا دیواره قفسه سینه، در پاکسازی موکوسیلیاری تاثیرگذار هستند یا خیر و اینکه نسبت به سایر اشکال پاکسازی مجاری هوایی، در مدیریت موفق ترشحات در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، معادل هستند یا برتر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم که متشکل از منابع شناسایی‌شده از جست‌وجوها در بانک‌های اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی در مجلات مرتبط و کتاب‌های خلاصه از مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، بود. آخرین جست‌وجوها در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های فیبروز سیستیک: 29 جولای 2019.
به علاوه، ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌ها: 15 آگوست 2019.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات بالینی کنترل شده از دستگاه‌های نوسان‌کننده در مقایسه با هر شکل دیگری از فیزیوتراپی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک. مداخلات تک-درمانی (تکنیک درمانی که فقط يک نوبت در مقایسه استفاده شد) از مرور حذف شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، معیارهای ورود را به مقالات اعمال کرده، کیفیت مطالعات وارد شده را ارزیابی و شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند.
جست‌وجوها، 82 مطالعه (330 مرجع) را شناسايی كردند؛ 39 مطالعه (در مجموع 1114 شرکت‌کننده)، معیارهای ورود را داشتند. طول مدت مطالعات از یک هفته تا یک سال متفاوت بود؛ 20 مورد از آنها از نظر طراحی مطالعه، متقاطع بودند. این مطالعات همچنین در نوع مداخله و پیامدهای اندازه‌گیری شده، با یکدیگر متفاوت بودند؛ در اکثر آنها داده‌ها با جزئیات کافی منتشر نشدند؛ در نتیجه، متاآنالیز محدود شد. تعداد معدودی از مطالعات، با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها در نظر گرفته شدند. در مداخلات فیزیوتراپی، کورسازی شرکت‌کنندگان و درمانگران ممکن نیست، اما 13 مطالعه، ارزیابی‌کنندگان پیامدها را کورسازی کردند. کیفیت شواهد در طول کلیه مقایسه‌ها، از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.
حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول (forced expiratory volume in one second)، بیشتر از همه پیامدها اندازه‌گیری شدند و در حالی که بسیاری از مطالعات بهبودی را در افرادی که از یک دستگاه ارتعاشی استفاده کردند در مقایسه با قبل از مطالعه گزارش کردند، تفاوت‌های اندکی در مقایسه دستگاه‌های مختلف با یکدیگر یا با سایر روش‌های پاکسازی مجاری هوایی وجود داشت. یک مطالعه، افزایشی را در فراوانی تشدیدهای حملات بیماری طی استفاده از دستگاه‌های نوسان‌کننده با فرکانس بالای دیواره قفسه سینه در مقایسه با فشار مثبت بازدمی (شواهد با کیفیت پائین) نشان داد که نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها داشتند. تغییرات کوچک اما قابل توجهی در متغیرهای پیامد ثانویه، مانند حجم یا وزن خلط وجود داشت، اما کاملا به نفع دستگاه‌های نوسان‌کننده نبود و به دلیل وجود شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین، مشخص نیست که این موارد به دلیل مداخله خاص رخ داده یا خیر. رضایت شرکت‌کنندگان در 13 مطالعه گزارش شد، اما باز هم با شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین و نه به‌طور مداوم به نفع دستگاه نوسان‌کننده، زیرا برخی از شرکت‌کنندگان، تکنیک‌های تنفسی یا تکنیک‌های مورد استفاده را قبل از مداخلات مطالعه ترجیح دادند. نتایج برای معیارهای پیامدهای باقی مانده مورد بررسی قرار نگرفتند یا با جزئیات کافی گزارش نشدند تا شواهدی را با قطعیت بالا فراهم آورند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.