موضوع چیست؟
بررسی اثربخشی مدیریت زنان باردار بر اساس آگاهی از نتایج تست فیبرونکتین جنینی (fetal fibronectin) به منظور پیشگیری از زایمان پره‌ترم، در مقایسه با عدم آگاهی از نتیجه تست. فیبرونکتین جنینی (FFN) در نقش یک «چسب» بین بارداری و دیواره رحم عمل می‌کند. به‌طور معمول سطوح بسیار پایین FFN را می‌توان در ترشحات واژن و دهانه رحم یافت. سطوح بالای آن در هفته 22 یا پس از آن با افزایش خطر زایمان پره‌ترم خودبه‌خودی همراه بوده است.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 علت اصلی بیماری و مرگ در نوزادان تازه متولد شده است. اکثر زنانی که زایمان پره‌ترم داشتند، دارای علائم زایمان پره‌ترم مانند انقباضات هستند، اما بسیاری از زنان دارای علائم، در زمان ترم (37 هفته یا بیشتر) زایمان کردند. فیبرونکتین جنینی (FFN) یک آزمایش است که می‌تواند زنان دارای علائم زایمان پره‌ترم را که بیشتر در معرض خطر زایمان پره‌ترم قرار دارند، تشخیص دهد. سطح FFN در ترشحات واژن یا دهانه رحم اندازه‌گیری می‌شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما شش مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که شامل 546 زن باردار با یک نوزاد و دارای نشانه‌هایی از زایمان پره‌ترم بین هفته 23 تا 34 بارداری بودند. ما کیفیت شواهد زیر را به دلیل تعداد کم زنان در مطالعات و تنوع گسترده در یافته‌ها، عمدتا پایین درجه‌بندی کردیم. ما دریافتیم که اگر زنان و پزشکان آنها نتایج تست FFN را بدانند، ممکن است تعداد تولدهای قبل از هفته 37 بارداری اندکی کاهش یابد (20.7% در برابر 29.2%؛ 5 کارآزمایی؛ 434 زن). با این حال، آگاهی از نتایج FFN ممکن است باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت برای پیامدهای دیگر با داده‌های موجود شود، از جمله: بستری شدن مادر در بیمارستان (5 کارآزمایی؛ 441 زن)؛ استفاده از شل کننده‌های رحمی (توکولیز (tocolysis)) به منظور تلاش برای جلوگیری از زایمان؛ زایمان‌های زودرس‌تر پره‌ترم؛ سن حاملگی زن در هنگام زایمان؛ نوزادان با وزن کمتر از 2500 گرم در هنگام تولد؛ مرگ‌ومیرهای نوزادان؛ تعداد نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی؛ تجویزاستروئیدها برای بالغ شدن ریه نوزادان متولد نشده؛ و تعداد روزهای سپری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU).
این موضوع به چه معنا است؟
این مرور بر اساس شش مطالعه نتوانست شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری در این زمینه پیدا کند که تست FFN باید در مدیریت زنان دارای نشانه‌های زایمان پره‌ترم استفاده شود یا خیر. یک تست غربالگری مانند FFN فقط زمانی می‌تواند موثر باشد که مداخلات بر اساس نتایج غربالگری، مانند تجویز داروهایی برای شل کردن عضلات رحم، تعداد زایمان‌های پره‌ترم را کاهش دهد. تحقیقات بیشتری باید در این رابطه انجام گیرد.
شواهد به دست آمده از این مرور نشان می‌دهد که مدیریت بر اساس آگاهی از نتایج FFN ممکن است زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 را کاهش دهد. با این حال، اعتماد ما به این نتیجه، به دلیل کیفیت پایین شواهد، محدود بود. اثرات بر سایر پیامدهای اساسی به علت نگرانی‌های جدی درباره طراحی مطالعه، ناهمگونی، و عدم دقت در برآورد اثر نامشخص هستند. هیچ کارآزمایی‌ای درباره زنان بدون علامت یا با بارداری‌های چندقلویی شناسایی نشد.
مطالعات آینده باید جمعیت‌های خاص (برای مثال بارداری‌های تک‌قلویی با علائم پارگی پره‌ترم) را وارد کنند، یک گروه مطالعه مدیریت شده با پروتکل مبتنی بر نتایج FFN، و نه تنها در مورد پیامدهای مادر بلکه پیرامون پیامدهای مهم پری‌ناتال نیز گزارش دهند. انجام تجزیه‌وتحلیل‌های هزینه-اثربخشی نیز مورد نیاز است.
فیبرونکتین جنینی (FFN) یک گلیکوپروتئین ماتریکس خارج سلولی است و در محل اتصال مادر و جنین در غشای آمنیوتیک، بین کوریون و دسیدوا قرار دارد، که در این ناحیه بین دسیدوا و تروفوبلاست، تغلیظ می‌شود. در شرایط عادی، FFN در سطوح بسیار پایین در ترشحات سرویکوواژینال یافت می‌شود. سطوح 50 نانوگرم/میلی‌لیتر یا بیشتر در هفته 22 یا پس از آن با افزایش خطر زایمان پره‌ترم خودبه‌خودی همراه بوده است. در واقع FFN یکی از بهترین پیش‌بینی کننده‌های زایمان پره‌ترم در تمام جمعیت‌های مورد مطالعه تاکنون است و می‌تواند به تشخیص زنان در معرض خطر بالای زایمان پره‌ترم کمک کند. این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2008 منتشر شده است.
ارزیابی اثربخشی مدیریت مبتنی بر آگاهی از نتایج تست FFN در پیشگیری از زایمان پره‌ترم.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان را در کاکرین (7 سپتامبر 2018)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (7 سپتامبر 2018)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، زنان باردار را با انجام تست FFN برای خطر زایمان پره‌ترم غربالگری کردند. مطالعات منحصرا بر اساس آگاهی از نتایج FFN در مقابل عدم آگاهی از نتایج وارد شدند، و ما مطالعاتی را که شامل زنان با فقط نتایج مثبت یا فقط نتایج منفی FFN بودند، خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت (accuracy) بررسی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی شد.
ما 16 کارآزمایی را شناسایی کردیم که قابلیت ورود را به مطالعه داشتند. شش مطالعه وارد شده 546 زن با بارداری تک‌قلویی و در معرض خطر زایمان پره‌ترم (PTL) را در 23 0/7 هفته تا 34 6/7 هفته تصادفی‌سازی کردند. در مجموع 277 زن برای آگاهی از FFN و 269 زن برای عدم آگاهی از FFN تصادفی‌سازی شدند. هیچ کارآزمایی‌ای درباره زنان بدون علامت یا با بارداری‌های چندقلویی شناسایی نشد.
خطر سوگیری در مطالعات وارد شده مختلط بود. برای پیامدهای مهم انتخاب شده یعنی زایمان پره‌ترم قبل از هفته‌های 37؛ 34؛ و 32 و بستری شدن مادر در بیمارستان، ما کیفیت شواهد را درجه‌بندی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم. کیفیت شواهد برای این پیامدها، به دلیل عدم دقت برآوردهای اثر، عمدتا پایین ارزیابی شد.
مدیریت بر اساس آگاهی از نتایج FFN ممکن است زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 را (20.7%) در مقابل کنترل‌های بدون آگاهی از نتایج (29.2%) کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.01؛ 5 کارآزمایی؛ 434 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). با این حال، مدیریت بر اساس آگاهی از نتایج FFN ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در زایمان پره‌ترم قبل از هفته 34 (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.18؛ 4 کارآزمایی؛ 357 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) یا در بستری شدن مادر (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.43؛ 5 کارآزمایی؛ 441 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) ایجاد کند. شواهد برای زایمان پره‌ترم قبل از 32 هفته نامشخص است زیرا کیفیت آنها بسیار پایین بود (متوسط RR؛ 0.79؛ 95% CI؛ 0.16 تا 3.96؛ 4 کارآزمایی؛ 357 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
برای تمام پیامدهای دیگر، که داده‌هایی برای آنها وجود داشت (زایمان پره‌ترم کمتر از 28 هفته؛ سن بارداری هنگام زایمان (هفته)؛ وزن کمتر از 2500 گرم هنگام تولد؛ مرگ پری‌ناتال؛ توکولیز؛ استروئیدها برای بلوغ ریه جنین؛ زمان تا ارزیابی؛ سندرم دیسترس تنفسی؛ بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU)؛ و روزهای بستری در NICU)، آگاهی از نتایج FFN ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در این پیامدها ایجاد کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.