پیشینه
اسکولیوز (scoliosis)، انحنای ستون فقرات بیش از حد طبیعی است. شاید برای اصلاح اسکولیوز، به انجام جراحی نیاز باشد، اغلب، این جراحی در سنین خردسالی انجام می‌شود. ممکن است حین جراحی خونریزی زیادی رخ دهد که می‌تواند به عوارض جدی مانند نارسایی چند عضو بدن منجر شود. از روش‌های بسیاری برای کاهش میزان خون از دست رفته استفاده می‌شود، مانند داروهایی که مسیر لخته شدن را در بدن تغییر می‌دهند. این داروها، تحت عنوان داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (antifibrinolytic) شناخته می‌شوند که می‌توانند باعث کاهش خونریزی از طریق پیشگیری از فروریزش لخته خونی شوند. این مرور، نسخه به‌روز شده مروری است که در سال 2008 منتشر شده بود، در آن مرور به چگونگی عملکرد مطلوب این داروها و ایمنی آنها پرداخته شده بود.
تاریخ جست‌وجو
این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال 2008 منتشر شد. جدیدترین جست‌وجوی ما برای مقالات به آگوست سال 2015 برمی‌گردد.
ویژگی‌های مطالعه
داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک که در این مرور سیستماتیک مورد ارزیابی قرار گرفتند، آپروتینین (aprotinin)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و اسید آمینوکاپرویک (aminocaproic acid) بودند. نه مطالعه با مجموع 455 شرکت‌کننده، در محدوده سنی 18 سال یا کمتر یافتیم که یا داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک یا دارونما (placebo) دریافت کرده بودند.
مجموع افراد ثبت‌نام شده در هر مطالعه بین 36 تا 80 شرکت‌کننده بودند. دو مطالعه به بررسی آپروتینین، چهار مطالعه به بررسی ترانکسامیک اسید و چهار مطالعه نیز به بررسی اسید آمینوکاپرویک اختصاص داشت. در یک مطالعه به مقایسه اسید آمینوکاپرویک با ترانکسامیک اسید پرداخته شده بود. در سایر مطالعات، برای گروه کنترل، دارونما تجویز شد. مطالعاتی که در آنها به ارزیابی آپروتینین و اسیدآمینوکاپرویک پرداخته شده بود، از دوزهای بالای این داروها استفاده کرده بودند (هنگام گزارش). از میان مطالعاتی که به بررسی ترانکسامیک اسید اختصاص داشتند، دو مورد دوز بالا، یکی دوز پائین و یکی دوز نامشخص را به کار برده بودند. پنج مطالعه، اسکولیوز ایدیوپاتیک (اسکولیوز با علت نامعلوم) را ارزیابی کرده و چهار مطالعه نیز به بررسی اسکولیوز ایدیوپاتیک و اسکولیوزی اختصاص داشت که در نتیجه بیماری‌های دیگر مانند فلج مغزی رخ داده بودند.
از نه مطالعه وارد شده، در پنج مورد مدت‌زمانی که بیماران تحت بررسی قرار داشتند گزارش شده بود. دوره پیگیری بین یک تا 10 روز پس از جراحی را شامل می‌شد یا اینکه تا پایان اقامت شرکت‌کنندگان در بیمارستان به طول می‌انجامید.
منابع تامین مالی مطالعه
دو مطالعه از کمک‌های مالی سازمان‌های مرتبط با متخصصان مراقبت سلامت برخوردار شدند و یک مطالعه نیز تحت حمایت مالی یک شرکت داروسازی قرار گرفت. درباره منابع تامین مالی سایر مطالعات گزارشی وجود نداشت.
نتایج کلیدی
مصرف داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش مقدار خون از دست رفته حین جراحی یا بلافاصله پس از جراحی، به میزان 427 میلی‌لیتر (بیش از 20% کاهش در مقدار خون از دست رفته) و مقدار خون تزریقی در طول همان دوره تا 327 میلی‌لیتر می‌شود. تعداد کودکانی که خون دریافتی آنان یا از طریق خون فرد اهدا کننده یا از طریق ترکیبی از خون فرد اهدا کننده و خون ذخیره شده خود کودک تامین شده بود، به طور چشمگیری کاهش یافت. کیفیت شواهد را برای همه این یافته‌ها در حد پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، زیرا از سویی تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود و از سویی دیگر، نگرانی‌هایی در خصوص طراحی مطالعه و عدم-دقت در یافته‌ها وجود داشت.
هیچ یک از کودکان مورد بررسی در این مطالعات فوت نکردند و با اینکه سه کودکی که در یک مطالعه دارونما دریافت کرده بودند دچار لخته خون شدند، فقط تعداد انگشت‌شماری عوارض جانبی گزارش شد. با این حال، در این مطالعات ممکن است به اندازه کافی به عوارض جانبی توجه نشده باشد یا اینکه نویسندگان این مطالعه ممکن است آنها را به طور کامل گزارش نکرده باشند. هم‌چنین، شمار کودکان تحت بررسی بسیار اندک و زمان پیگیری بیش از حد کوتاه بود، از این رو، نویسندگان این مرور نتوانستند درباره بی‌خطری مورد نظر خود به نتیجه‌گیری برسند.
نتیجه‌گیری
این مرور سیستماتیک نشان داد که مصرف داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش مقدار خون از دست رفته و کاهش تعداد کودکان دریافت کننده ترانسفیوژن خون و مقدار خون تزریقی می‌شود، اما شواهد تایید کننده هر یک از این یافته‌ها چندان محکم نیستند. بی‌خطری داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک هم‌چنان در هاله‌ای از ابهام قرار دارد.
از زمان آخرین نسخه منتشر شده این مرور (در سال 2008)، به سه مطالعه جدید برخوردیم. شواهد بیشتر نشان می‌دهند که آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها موجب کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون اتولوگ و آلوژنیک می‌شوند. شواهد محدودی با کیفیت پائین تا بسیار پائین وجود دارد که استفاده از داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک را برای کاهش میزان هدررفت خون و کاهش خطر و حجم خون ترانسفیوژن در کودکان تحت جراحی اسکولیوز تایید کند. شواهد برای تایید استفاده از یک عامل خاص کافی نیست؛ هرچند ممکن است ترانکسامیک اسید با توجه به قابلیت دسترسی گسترده به آن ترجیح داده شود. رژیم دوز بهینه برای هر یک از این سه عامل ثابت نشده است. با اینکه ظاهرا عوارض جانبی به ندرت رخ می‌دهند، شواهد برای تایید ایمنی این عوامل، به ویژه برای عوارض نادر اما بالقوه فاجعه‌بار، کافی نیست. هیچگونه داده بی‌خطری طولانی-مدتی مشاهده نشد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در سال 2008 منتشر شد. جراحی اسکولیوز (scoliosis) اغلب با از دست دادن مقادیر قابل توجه خون و تاثیرات بالقوه مضر در کودکان همراه است. عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک (antifibrinolytic) اغلب به منظور کاهش مقدار خون از دست رفته حول‌وحوش زمان انجام جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند. کارآزمایی‌های بالینی اثربخشی آنها را در کودکانی که تحت اصلاح جراحی اسکولیوز قرار می‌گیرند، ارزیابی کرده‌اند، اما هیچ مرور سیستماتیکی منتشر نشده است. این مرور اولین بار در سال 2008 منتشر شده و در سال 2016 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری استفاده از آپروتینین (aprotinin)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و اسید آمینوکاپرویک (aminocaproic acid) در کاهش مقادیر از دست دادن خون و کاهش نیاز به ترانسفیوژن در کودکان تحت جراحی برای اصلاح اسکولیوز ایدیوپاتیک یا اسکولیوز ثانویه.
ما مرور قبلی را که در ماه جون سال 2007 انجام شده بود، جست‌وجو کردیم. برای این نسخه به‌روز شده، موارد زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7؛ 2015)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 1 ماه آگوست 2015)؛ Embase (از 1947 تا هفته 38 سال 2015)، منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (از 1982 تا 14 آگوست 2015)، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (DARE؛ شماره 2؛ 2015) و فهرست منابع مرورها و مقالات بازیابی شده برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به همه زبان‌ها. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را در سایت http://www.clinicaltrials.gov در 8 اکتبر 2015 بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با کورسازی و بدون کورسازی را وارد مرور کردیم که در آنها به ارزیابی تاثیرات آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها بر میزان خون از دست رفته حول‌وحوش زمان انجام جراحی در کودکان 18 ساله یا کمتر که تحت جراحی اسکولیوز قرار گرفته‌اند، پرداخته شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. پیامد اولیه، میزان کل خون از دست رفته بود (ترکیبی از حین جراحی و پس از جراحی). پیامدهای اثربخشی ثانویه عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن خون (هم به صورت اتولوگ و هم به صورت آلوژنیک) یا دریافت کننده فقط ترانسفیوژن خون آلوژنیک و هم‌چنین کل مقدار خون تزریق شده. پیامدهای بی‌خطری عبارت بودند از شمار مرگ‌ومیرها، تعداد شرکت‌کنندگانی که هرگونه عوارض جانبی یا عارضه جانبی جدی را گزارش داده بودند و تعداد موارد خروج از مرور به دلیل بروز عوارض جانبی و تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار یک عارضه خاص (یعنی نارسایی کلیوی، حساسیت بیش از حد یا ترومبوز) شده بودند. خطر سوگیری (bias) روش‌شناسی را برای هر مطالعه وارد شده ارزیابی کردیم و روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد به کار بردیم.
در این مرور به‌روز شده، سه مطالعه جدید (201 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که مجموع مطالعات را به نه مطالعه رساند (455 شرکت‌کننده). در همه مطالعات به جز یک مورد، از دارونما (placebo) به عنوان مداخله گروه کنترل استفاده شد. برای پیامد اولیه، داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش مقدار خون از دست رفته حول‌وحوش زمان انجام جراحی به اندازه 427 میلی‌لیتر شدند (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 251 تا 603 میلی‌لیتر) که کاهش بیش از 20% را در برابر مصرف دارونما نشان می‌دهد. کیفیت شواهد مربوط به پیامد اولیه را در سطح پائین ارزیابی کردیم، زیرا خطر سوگیری برای چند حوزه در بیشتر مطالعات، نامشخص و تعداد کل شرکت‌کنندگان نیز اندک بود.
در خصوص پیامدهای ثانویه، شرکت‌کنندگان کمتری که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک دریافت کرده بودند، ترانسفیوژن دریافت کردند (آلوژنیک یا اتولوگ) در برابر شرکت‌کنندگانی که دارونما دریافت کرده بودند (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.85؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت پیشگیری از یک پیامد مضر اضافی (NNTp): 5؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تنها در دو مطالعه به طور خاص به ارزیابی شماری از شرکت‌کنندگانی پرداخته شده بود که فقط خون آلوژنیک دریافت کرده بودند (تفاوت خطر (RD): 0.15-؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.03-؛ NNTp: 7؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مصرف داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش حجم خون تزریقی به میزان 327 میلی‌لیتر شد (95% CI؛ 186- تا 469- میلی‌لیتر؛ شواهد با کیفیت پائین).
در هیچ مطالعه‌ای، گزارشی از مرگ‌و‌میر در گروه‌های فعال یا کنترل دیده نشد. داده‌ها برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) هرگونه پیامد بی‌خطری، ناکافی بودند. هیچ مطالعه‌ای به اندازه کافی روش به کار رفته خود را در ارزیابی بی‌خطری تشریح نکرده بود. تنها عارضه جانبی که در یک مطالعه به آن اشاره شده بود، زمانی بود که سه شرکت‌کننده در گروه دارونما بروز ترومبوز ورید عمقی را پس از جراحی گزارش داده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.