سوال مطالعه مروری
چه شواهدی از مزایا و مضرات بالقوه بالینی از تهیه نمرات خطر بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) در افرادی بدون سابقه قبلی بیماری قلبی یا سکته مغزی وجود دارد؟
پیشینه
بیماری‌های قلبی‌عروقی (CVD)، گروهی از بیماری‌ها هستند که بیماری قلبی و سکته مغزی را در برمی‌گیرند. دستورالعمل‌های پیشگیری از CVD، بر استفاده از نمرات خطر تأکید می‌کنند، معادلاتی که از متغیرهای بالینی برای برآورد احتمال وقوع نخستین حمله قلبی یا سکته مغزی بهره می‌برند، تا تصمیمات درمانی را در جمعیت عمومی هدایت کنند. با آن که توجه زیادی نسبت به ایجاد انواع گوناگونی از نمرات خطر CVD اعمال می‌شود، عدم قطعیت در مورد اثرات تهیه نمرات خطر CVD در بالین وجود دارد.
هدف این مرور سیستماتیک، بررسی تأثیرات ارزیابی نمرات خطر CVD در بزرگسالان بدون سابقه قبلی از بیماری قلبی یا سکته مغزی بر پیامدهای قلبی‌عروقی، میزان عوامل خطر، تجویز داروهای پیشگیرانه، و رفتارهای سلامت است.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای (مطالعات بالینی که در آنها اشخاص به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی مختلف قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم که به صورت ساختارمند، نمرات خطر CVD یا مراقبت معمول را برای بزرگسالان بدون سابقه قبلی از بیماری قلبی یا سکته مغزی فراهم کردند. شواهد تا مارچ 2016 به‌روز است. تأمین بودجه مالی اکثر کارآزمایی‌ها از سوی منابع دولتی یا شرکت‌های داروسازی صورت گرفت.
نتایج کلیدی
ما 41 کارآزمایی را شامل 194,035 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. بسیاری از مطالعات دارای محدودیت بودند. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که تهیه نمرات خطر CVD، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افراد مبتلا به بیماری قلبی یا سکته مغزی دارد. تهیه نمرات خطر CVD می‌تواند سطوح عوامل خطر CVD (مانند کلسترول، فشار خون، و خطر چند-متغیره CVD) را تا مقدار کمی کاهش داده و تجویز داروهای پائین آورنده چربی و فشار خون را در افراد پرخطرتر افزایش دهد. تهیه نمرات خطر CVD ممکن است آسیب‌ها را کاهش دهد، اما نتایج مبهم بودند.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت پائین برای راهنمایی استفاده از نمرات خطر CVD در طبابت بالینی وجود دارد. مطالعات دارای محدودیت‌های متعدد بوده و از شیوه‌های متفاوتی برای تهیه نمرات خطر CVD بهره بردند. انجام تحقیقات بیشتر ممکن است این نتایج را تحت تاثیر قرار دهند.
این عدم اطمینان وجود دارد که استراتژی‌های کنونی برای تهیه نمرات خطر CVD، حوادث CVD را تحت تأثیر قرار می‌دهد یا خیر. تهیه نمرات خطر CVD می‌تواند سطوح عوامل خطر CVD را اندکی کاهش داده و ممکن است تجویز داروهای پیشگیرانه را در افراد پرخطر بدون شواهدی از آسیب افزایش دهد. چندین محدودیت مطالعاتی در مطالعات شناسایی شده و ناهمگونی قابل توجه در مداخلات، پیامدها و تحلیل‌ها وجود داشت، بنابراین خوانندگان باید نتایج را با احتیاط تفسیر کنند. ایجاد مدل‌های جدیدی برای اجرا و ارزیابی نمرات خطر CVD در مطالعاتی با قدرت کافی مورد نیاز است تا نقش استفاده از نمرات خطر CVD را در پیشگیری اولیه از CVD مشخص کنند.
الگوی کنونی برای بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD)، بر ارزیابی خطر مطلق در جهت هدایت تصمیمات درمانی در پیشگیری اولیه تأکید می‌کند. اگرچه ایجاد و اعتبارسنجی ابزارهای ارزیابی خطر چند-متغیره، یا نمرات خطر CVD، توجه چشمگیری را جلب کرده، تأثیر آنها روی پیامدهای بالینی نامشخص است.
بررسی اثرات ارزیابی و تهیه نمرات خطر CVD در بزرگسالان بدون CVD متداول بر پیامدهای قلبی‌عروقی، سطوح عوامل خطر، تجویز داروهای پیشگیرانه، و رفتارهای سلامت.
در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (2016، شماره 2)، MEDLINE OVID (1946 تا هفته 1 مارچ 2016)، Embase (Embase.com) (1974 تا 15 مارچ 2016) و خلاصه مقالات کنفرانس (1990 تا 15 مارچ 2016) جست‌وجو را انجام دادیم. هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. برای شناسایی گزارش‌های بیشتر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را در مارچ 2016 و فهرست‌های منابع مطالعات اولیه را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را مربوط به مقایسه تهیه سیستماتیک نمرات خطر CVD از طریق یک پزشک، متخصص مراقبت سلامت، یا نظام بهداشت و درمان در مقابل مراقبت معمول (یعنی عدم تهیه سیستماتیک نمرات خطر CVD) در بزرگسالان بدون CVD انتخاب کردیم.
سه نویسنده مروری به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج، و کیفیت مطالعات را ارزیابی کردند. از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین برای ارزیابی محدودیت‌های مطالعه استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: حوادث CVD، تغییر در سطوح عوامل خطر CVD (کلسترول تام، فشار خون سیستولیک، و خطر چند-متغیره CVD)، و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل: تجویز داروهای کاهش دهنده چربی و ضد-فشار خون بالا در افراد پرخطرتر. خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را برای داده‌های پیوسته همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. هنگامی که ناهمگونی (I²) معادل حداقل 50% بود از مدل اثرات تصادفی و برای ناهمگونی قابل توجه (I² > 50%) از مدل اثرات تصادفی بهره بردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از چارچوب درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 41 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل 194,035 شرکت‌کننده از 6422 گزارش شناسایی کردیم. خطر سوگیری (bias) مطالعات طول حوزه‌های متعدد در سطح بالا یا نامشخص بود. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که تهیه نمرات خطر CVD می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر حوادث CVD در مقایسه با مراقبت معمول باشد (5.4% در برابر 5.3%؛ RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.08؛ I² = 25%؛ 3 کارآزمایی؛ N = 99,070). تهیه نمرات خطر CVD در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است سطوح عوامل خطر CVD را اندکی کاهش دهد. تهیه نمرات خطر CVD منجر به کاهش کلسترول تام (MD؛ 0.10- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.00؛ I² = 94%؛ 12 کارآزمایی؛ N = 20,437، شواهد با کیفیت پائین)، فشار خون سیستولیک (MD؛ 2.77- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.16- تا 1.38-؛ I² = 93%؛ 16 کارآزمایی؛ N = 32,954، شواهد با کیفیت پائین) و خطر CVD چند-متغیره (SMD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.02-؛ I² = 94%؛ 9 کارآزمایی؛ N = 9549، شواهد با کیفیت پائین) شد. تهیه نمرات خطر CVD ممکن است عوارض جانبی را در قیاس با مراقبت معمول کاهش دهد، اما نتایج مبهم بودند (1.9% در برابر 2.7%؛ RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.04؛ I² = 0%؛ 4 کارآزمایی؛ N = 4630، شواهد با کیفیت پائین). تهیه نمرات خطر CVD در مقابل مراقبت معمول می‌تواند مصرف داروهای کاهش‌دهنده چربی جدید یا تشدید مصرف آنها (15.7% در برابر 10.7%؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.87؛ I² = 40%؛ 11 کارآزمایی؛ N = 14,175، شواهد با کیفیت پائین) و داروهای ضد-فشار خون بالای جدید یا تشدید شده (17.2% در برابر 11.4%؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.11؛ I² = 53%؛ 8 کارآزمایی؛ N = 13,255، شواهد با کیفیت پائین) را افزایش دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.