سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین مایل بودند بدانند در زنانی که تحت درمان با داروهایی برای کمک به رشد تخمک هستند (تحت عنوان القای تخمک‌گذاری)، افزودن داروهایی (به نام محرک‌های تخمک‌گذاری) که به آزادسازی تخمک (تخمک‌گذاری) کمک می‌کنند، در مقایسه با عدم استفاده از محرک‌های تخمک‌گذاری، منجر به بچه دار شدن زنان بیشتری بدون ایجاد آسیب در آنها می‌شوند یا خیر. ما دو مطالعه تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم.
پیشینه
داروهایی که به صورت خوراکی (مثلا کلومیفن سیترات (clomiphene citrate)) یا تزریقی (مثلا گنادوتروپین‌ها) تجویز می‌شوند، برای کمک به رشد تخمک در زنانی استفاده می‌شوند که قادر به بچه دار شدن نیستند زیرا قادر به تولید تخمک نیستند (عدم تخمک‌گذاری (anovulation)). در این زنان، به جای اینکه منتظر بمانند تا تخمک‌ها به‌طور خودبه‌خودی آزاد شوند، اغلب از داروهای کمکی (به نام محرک‌های تخمک‌گذاری) برای کمک به آزادسازی تخمک‌ها استفاده می‌شود (مانند گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG)). تصور می‌شود که آنها شانس تخمک‌گذاری را افزایش می‌دهند. آنها همچنین به کنترل زمان انجام تخمک‌گذاری کمک می‌کنند. این امر کمک می‌کند تا زمان دقیق‌تری برای انجام آمیزش جنسی وجود داشته باشد، تا شانس باردار شدن زن بیشتر شود. این محرک‌های تخمک‌گذاری زمانی مصرف می‌شوند که کیسه‌ای که تخمک در آن در حال رشد است (فولیکول) بر اساس اسکن‌های سونوگرافی به‌طور کامل رشد کرده باشد. با این حال، این روش همیشه دقیق نیست و ممکن است منجر به تحریک تخمک‌گذاری پیش از بالغ شدن تخمک شود. اگر تخمک‌هایی که به‌طور کامل رشد نکرده‌اند، آزاد شوند، احتمال بارداری موفق می‌تواند کاهش یابد. انتظار می‌رود که زوج‌ها 36 ساعت پس از تحریک تخمک‌گذاری رابطه جنسی داشته باشند و نیاز به رعایت این زمان ممکن است استرس روانی را برای زوجین افزایش دهد. محرک‌های تخمک‌گذاری نیز به هزینه درمان می‌افزایند و گاهی ممکن است عوارض جانبی جدی ایجاد کنند.
ویژگی‌‌های مطالعه
دو مطالعه واردشده در این مرور، 305 زن تحت درمان با کلومیفن سیترات را برای کمک به رشد تخم‌ها، به‌طور تصادفی برای دریافت دارو (hCG ادراری) برای تحریک آزاد شدن آنها یا عدم دریافت درمان کمکی اختصاص دادند. ما هیچ کارآزماییای را پیدا نکردیم که دیگر محرک‌های تخمک‌گذاری را با دیگر داروهایی که برای القای تخمک‌گذاری استفاده می‌شوند، مقایسه کرده باشند. شواهد تا نوامبر 2013 به‌روز است.
نتایج کلیدی
مصرف همزمان کلومیفن سیترات و hCG ادراری ممکن است شانس زنان را برای به دنیا آوردن نوزاد زنده، تخمک‌گذاری یا باردار شدن افزایش ندهد. بارداری چند قلویی، سقط جنین و زایمان زودرس، با یا بدون محرک تخمک‌گذاری شایع‌تر نبودند. بروز هیچ عارضه جانبی جدی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد.
کیفیت شواهد
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که محرک‌های تخمک‌گذاری بهتر از عدم استفاده از آنها در زنانی است که تحت القای تخمک‌گذاری قرار می‌گیرند یا بدتر، زیرا در این دو کارآزمایی تعداد کافی از زنان برای به دست آوردن نتایج قطعی گنجانده نشد. انجام کارآزمایی‌های بزرگتر در زنان تحت القای تخمک‌گذاری، که محرک‌های مختلف تخمک‌گذاری را در مقایسه با عدم استفاده از درمان کمکی مقایسه کنند، مورد نیاز است.
شواهد برای توصیه به استفاده از hCG ادراری یا رد آن به عنوان محرک تخمک‌گذاری در زنان بدون تخمک‌گذاری و تحت درمان با کلومیفن سیترات، کافی نیست. ما هیچ کارآزماییای را برای ارزیابی استفاده از محرک‌های تخمک‌گذاری در زنان بدون تخمک‌گذاری که با دیگر عوامل تحریک‌کننده تخمک‌گذاری درمان شدند، پیدا نکردیم.
عدم تخمک‌گذاری (anovulation) یکی از علل شایع ناباروری است. داروهای مورد استفاده برای درمان عدم تخمک‌گذاری شامل تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن، مهارکننده‌های آروماتاز و گنادوتروپین‌ها هستند. تحریک تخمک‌گذاری با این داروها، به عنوان جایگزینی برای افزایش هورمونی که در چرخه‌های قاعدگی خودبه‌خودی مشاهده می‌شود، برای کنترل زمان تخمک‌گذاری، و زمان‌بندی آمیزش جنسی، استفاده می‌شوند. محرک‌های تخمک‌گذاری که بدون وجود شواهد قابل اعتمادی از بلوغ تخمک تجویز می‌شوند، می‌توانند زمان‌بندی نامناسبی را ایجاد کنند؛ آنها هزینه‌ها را افزایش می‌دهند، و نیاز به زمان نزدیکی دقیق پس از شروع تخمک‌گذاری، به استرس روانی بیمار می‌افزاید.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که ابتدا در شماره 3، 2008 از بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) منتشر شد.
تعیین فواید و مضرات تجویز محرک تخمک‌گذاری برای زنان بدون تخمک‌گذاری که تحت درمان با عوامل تحریک‌کننده تخمک‌گذاری هستند، در مقایسه با تخمک‌گذاری خودبه‌خودی پس از القای تخمک‌گذاری.
جست‌وجوها در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین (MDSG)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و PsycINFO را تا نوامبر 2013 به‌روز کردیم. مجموعه مقالات کنفرانس، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع را بررسی کرده و با محققان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های گروه موازی (parallel-group)، تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده (RCT) که تجویز یک محرک تخمک‌گذاری را برای زنان بدون تخمک‌گذاری که تحت درمان با عوامل محرک تخمک‌گذاری قرار داشتند، ارزیابی کردند.
ما به‌طور مستقل از هم، به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزماییها پرداخته و داده‌ها را استخراج کردیم. نسبت‌های شانس (ORs) را با 95% فاصله اطمینان (CIs) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) محاسبه کرده و در زمانی که ناهمگونی (heterogeneity) قابل‌توجهی وجود داشت، از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) در متاآنالیزها استفاده کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) سنجیدیم.
هیچ کارآزمایی جدیدی شناسایی نشد. این مرور شامل دو RCT با خطر پائین سوگیری (bias) است که گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotrophin; hCG) را در مقابل عدم درمان در زنان بدون تخمک‌گذاری که کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) دریافت کردند، مقایسه کردند. hCG ادراری نسبت به عدم استفاده از آن، منجر به افزایش نرخ تولد زنده نشد (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.83؛ دو کارآزمایی، 305 شرکت‌کننده، I 2 = 16%؛ شواهد با کیفیت پائین )، اما وجود عدم دقت بسیار جدی در مورد برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله، اطمینان ما را نسبت به فقدان آشکار تاثیر hCG به عنوان محرک تخمک‌گذاری در چرخه‌های القایی با کلومیفن در زنان بدون تخمک‌گذاری کاهش می‌دهد.
در میان پیامدهای ثانویه این مرور، hCG ادراری ممکن است نرخ تخمک‌گذاری (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.77؛ دو کارآزمایی، 305 شرکت‌کننده، I
2
= 55%؛
شواهد با کیفیت پائین
)، نرخ بارداری بالینی (OR: 1.02؛ 95% CI؛0.56 تا 1.89، دو کارآزمایی، 305 شرکت‌کننده، I
2
= 35%؛
شواهد با کیفیت پائین
) یا نرخ سقط جنین در زنان باردار (OR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.17 تا 8.23؛ دو کارآزمایی، 54 شرکت‌کننده، I
2
= 0%؛
شواهد با کیفیت پائین
) را افزایش ندهد. بارداری‌های چند قلویی و زایمان زودرس غیرمعمول بودند، و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان، عوارض جانبی و مرگ‌ومیر به عنوان پیامد در هیچ یک از کارآزماییها گزارش نشدند.
ما هیچ کارآزماییای را برای ارزیابی دیگر محرک‌های تخمک‌گذاری پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.