پیشینه
ADHD تعداد زیادی از کودکان و نوجوانان را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و باعث بروز مشکلاتی در زمینه نقص توجه، بیش‌فعالی، و تحریک‌پذیری می‌شود. داروهای متعددی، از جمله داروهای ضدافسردگی سهحلقهای (TCAs)، ممکن است برای درمان نشانه‌های اصلی ADHD استفاده شوند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی TCAها را در بهبود نشانه‌های اصلی ADHD در کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD، و اینکه آنها ممکن است باعث آسیب شوند یا خیر، مرور کردیم.
ویژگی‌‌‌‌های کارآزمایی
شواهد تا 26 سپتامبر 2013 به‌روز است. فقط شش کارآزمایی با 216 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. تمامی کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا انجام شدند و بین دو و شش هفته به طول انجامیدند. دو کارآزمایی قسمتی از منبع مالی خود را از تولید کننده دارو دریافت کردند.
نتایج کلیدی
یافته‌ها نشان دادند که TCAها، به ویژه دسیپرامین (desipramine)، تاثیر مفیدی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD از نظر بهبود نشانه‌های اصلی آنها در کوتاه‌مدت داشتند. با این حال، TCAها تاثیرات قلبی ناخواسته‌ای نیز داشتند، که ممکن است استفاده از آنها را محدود کنند.
کیفیت شواهد
تعداد کل کارآزمایی‌های وارد شده اندک بودند و هر یک، از معیارهای متفاوت پیامد استفاده کردند که ترکیب نتایج آنها را دشوار ساخت. برای بررسی اینکه یافته‌های این کارآزمایی‌ها قابل اجرا در کل دنیا هستند یا خیر، انجام تحقیقات بیشتر مورد نیاز است؛ آنها باید در مکان‌های مختلف، با شرکت‌کنندگان متفاوت از نظر قومی انجام شده، و از معیارهای معتبر پیامد برای ارزیابی نشانه‌های اصلی ADHD استفاده کنند.
بیشتر شواهد در مورد TCAها مربوط به دسیپرامین است. یافته‌ها نشان می‌دهند که، در کوتاه‌مدت، دسیپرامین نشانه‌های اصلی ADHD را بهبود می‌بخشد، اما تاثیر آن بر سیستم قلبی‌عروقی همچنان یک نگرانی بالینی مهم است. بنابراین، شواهد حمایت‌کننده از استفاده بالینی از دسیپرامین در درمان کودکان مبتلا به ADHD اندک است.
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک اختلال مزمن در تکامل سیستم عصبی با شروع دوران کودکی است، که ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابد. ADHD تاثیر قابل توجهی بر زندگی روزمره کودک دارد، و بر روابط و عملکرد تحصیلی وی تاثیر می‌گذارد. نشانه‌های اصلی آن عبارتند از سطوح نامناسب رشدی از نقص توجه، بیش‌فعالی، و رفتار تکانشی یا تحریک‌پذیر. داروهای ضدافسردگی سهحلقهای (tricyclic antidepressants; TCAs) گاهی به عنوان درمان خط دوم در کاهش نشانه‌های ADHD در کودکان و نوجوانان مبتلا به این عارضه استفاده می‌شوند. با این حال، اثربخشی آنها هنوز مشخص نیست.
ارزیابی اثربخشی TCAها در کاهش نشانه‌های ADHD در دسته‌های وسیع بیش‌فعالی، تحریک‌پذیری، و نقص توجه در جوانان 6 تا 18 سال مبتلا به ADHD تایید شده.
در 26 سپتامبر 2013، به جست‌وجو در CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ هفت بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده، و با تولیدکنندگان و کارشناسان شناخته‌شده در این زمینه تماس گرفتیم تا کارآزمایی‌های در حال انجام یا مطالعات منتشرنشده موجود را بیابیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل طراحی‌های متقاطع (cross-over) و گروه موازی (parallel group)، از هر دوز TCA در مقایسه با دارونما (placebo) یا داروی فعال در کودکان یا نوجوانان مبتلا به ADHD، از جمله افرادی که بیماری‌های همزمان داشتند.
سه نویسنده مرور، به صورت جفتی، به‌طور مستقل از هم رکوردها را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، نسبت شانس (OR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data)، و 95% فاصله اطمینان (CIs) را برای هر دو محاسبه کردیم. متاآنالیزها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری در هر کارآزمایی واردشده و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت بدنه شواهد استفاده کردیم.
شش RCT را با مجموع 216 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج مورد از شش کارآزمایی، دسیپرامین (desipramine) را با دارونما مقایسه کردند؛ کارآزمایی باقیمانده نورتریپتیلین (nortriptyline) را با دارونما مقایسه کرد. یک کارآزمایی دسیپرامین را با کلونیدین (clonidine) و دارونما، و دیگری دو TCA (دسیپرامین و کلومیپرامین (clomipramine)) را با متیل‌فنیدیت (methylphenidate) و دارونما مقایسه کردند. از شش کارآزمایی، یک RCT اساسا اثربخشی TCA را در کودکان مبتلا به ADHD و اختلال تیک (tic) یا تورت (Tourette) همزمان ارزیابی کرد، و یک کارآزمایی دیگر در کودکان مبتلا به اختلال تیک همزمان انجام شد. RCTهایی که معیارهای ورود را برآورده کردند، هم از نظر طراحی و هم کیفیت متفاوت بودند، و هیچ کدام عاری از سوگیری نبودند. ارزیابی GRADE ما از شواهد، کیفیت پائین تا بسیار پائین بود.
TCA بهتر از دارونما از نظر نسبتی از بیماران بود که به بهبودی از پیش تعریف شده در شدت نشانه‌های اصلی ADHD دست یافتند (OR: 18.50؛ 95% CI؛ 6.29 تا 54.39، 3 کارآزمایی، 125 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). به‌طور خاص، شواهدی وجود داشت که دسیپرامین، نشانه‌های اصلی ADHD را در کودکان و نوجوانان بر اساس گزارش والدین (SMD: -1.42؛ 95% CI؛ 1.99- تا 0.85-، 2 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، معلمان (SMD: -0.97؛ 95% CI؛ 1.66- تا 0.28-، 2 کارآزمایی، 89 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، و پزشکان (OR: 26.41؛ 95% CI؛ 7.41 تا 94.18، 2 کارآزمایی، 103 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) بهبود بخشید. نورتریپتیلین در بهبود نشانه‌های اصلی ADHD در کودکان و نوجوانان، بر اساس ارزیابی پزشکان، موثر بود (OR: 7.88؛ 95% CI؛ 1.10 تا 56.12). دسیپرامین و دارونما از نظر «قطع درمان به هر علتی» مشابه بودند (RD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.04، 3 کارآزمایی، 134 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). دسیپرامین در کاهش نشانه‌های ADHD که توسط والدین رتبه‌بندی شد (SMD: -0.90؛ 95% CI؛ 1.40- تا 0.40-، 1 کارآزمایی، 68 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) در شرکت‌کنندگان مبتلا به ADHD و تیک یا سندرم تورت همزمان، موثرتر از کلونیدین به نظر رسید.
اگرچه این مرور کاکرین عوارض جانبی جدی را در بیمارانی که TCA مصرف کردند، شناسایی نکرد، افزایش خفیف فشار خون دیاستولیک و تعداد ضربان قلب را مشخص کرد. همچنین، کاهش اشتها در بیمارانی که تحت درمان با دسیپرامین قرار گرفتند، در مقایسه با دارونما، به‌طور قابل توجهی بیشتر بود، در حالی که نورتریپتیلین منجر به افزایش وزن شد. دیگر عوارض جانبی گزارش‌شده شامل سردرد، گیجی، آرام‌بخش، خستگی، تاری دید، تعریق، خشکی دهان، ناراحتی شکمی، یبوست، و احتباس ادرار بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.