پیشینه
عفونت‌های مکرر قفسه‌سینه باعث التهاب بلندمدت ریه می‌شوند؛ سلول‌هایی که موجب التهاب می‌شوند یک مولکول اکسیژن تولید می‌کنند (گونه‌های واکنشی اکسیژن (ROS))، که ممکن است به بافت بدن آسیب برساند (آسیب اکسیداتیو)؛ بدن از آنتی‌اکسیدان‌ها برای محافظت از خودش استفاده می‌کند. افراد مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) دارای سطوح بالای ROS، در مقایسه با سطوح پایین آنتی‌اکسیدان‌ها هستند. مکمل‌های آنتی‌اکسیدان ممکن است آسیب اکسیداتیو را کاهش دهند و سطوحی را از آنتی‌اکسیدان‌ها تشکیل دهند.
با توجه به مشکلاتی در جذب چربی، مردم مبتلا به CF دارای سطوح پائینی از آنتی‌اکسیدان‌های محلول در چربی هستند (ویتامین E و بتا کاروتن). ویتامین C محلول در آب با افزایش سن در افراد مبتلا به CF کاهش می‌یابد. گلوتاتیون، یکی از فراوان‌ترین آنتی‌اکسیدان‌ها در سلول‌ها، داخل ریه‌های افراد مبتلا به CF به درستی آزاد نمی‌شود. برخی از آنزیم‌ها که به عملکرد آنتی‌اکسیدان‌ها کمک می‌کنند به ماده معدنی سلنیوم بستگی دارند، بنابراین هدف مکمل‌های سلنیوم تحریک عملکرد آنتی‌اکسیدانی است.
اکثر مکمل‌ها بلعیده می‌شوند، اما گلوتاتیون و ان-استیل‌سیستئین (NAC) (که بدن از آن برای ساختن گلوتاتیون استفاده می‌کند) هم‌چنین می‌توانند استنشاق شوند؛ این‌ها ممکن است در نقش آنتی‌اکسیدان‌ها و نیز به دلیل نازک کردن موکوس در هنگام استشاق، روی عملکرد ریه تاثیر بگذارند (موجب تخلیه راحت‌تر موکوس می‌شوند).
تاریخ جست‌وجو
آخرین جست‌وجو برای این مطالعه مروری به‌روزشده: 8 ژانویه 2019.
ویژگی‌های مطالعه
ما 20 مطالعه را انتخاب کردیم (924 فرد مبتلا به CF، تقریبا با تقسیم جنسیتی مساوی، شش ماه تا 59 سال سن)؛ 16 مطالعه مکمل‌های خوراکی را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) و چهار مطالعه مکمل‌های استنشاقی را با دارونما مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
مکمل‌های خوراکی
ما مطمئن نیستیم که NAC عملکرد ریه (مقدار درصد پیش‌بینی‌شده حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول (FEV1)) را ظرف سه ماه تغییر می‌دهد یا خیر (چهار مطالعه، 125 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پایین)، اما در شش ماه دو مطالعه (109 شرکت‌کننده) گزارش کردند که NAC احتمالا درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه (46 شرکت‌کننده)، تغییر بیشتری را در مقدار درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 با دارونما در مقایسه با ترکیبی از ویتامین و مکمل سلنیوم پس از دو ماه گزارش داد. یک مطالعه (61 شرکت‌کننده) تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در نمرات کیفیت زندگی (QoL) بین NAC و کنترل پس از شش ماه گزارش داد (شواهد با کيفيت متوسط)، اما مطالعه‌ای دو ماهه روی ترکیب ویتامین و سلنیوم نمرات اندکی بهتر QoL را در گروه کنترل گزارش داد. NAC احتمالا هیچ تفاوتی را در شاخص توده بدنی (BMI) ایجاد نکرده است (یک مطالعه، 62 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه (69 شرکت‌کننده) گزارش داد که مکمل ترکیبی مواد معدنی و ویتامین، نسبت به یک مکمل مولتی‌ویتامین، ممکن است منجر به خطر کمتر ابتلا به تشدیدهای بیماری ریوی در شش ماه شود (شواهد با کیفیت پایین). 9 مطالعه (366 شرکت‌کننده) هیچ تفاوت روشن و ثابتی را در عوارض جانبی بین گروه‌ها پیدا نکردند (شواهد از کیفیت پایین تا متوسط). مطالعات روی ویتامین E و β-کاروتن به‌طور مداوم سطوح بیشتری را از این آنتی‌اکسیدان‌ها در نمونه‌های خونی گزارش کردند.
مکمل‌های استنشاقی
در دو مطالعه (258 شرکت‌کننده)، گلوتاتیون استنشاقی احتمالا مقدار درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 را در مقایسه با دارونما در سه ماه بهبود بخشید، اما نه در شش ماه (شواهد با کیفیت متوسط)؛ این مطالعات هم‌چنین بهبود بیشتری را در مقدار لیتر FEV1 با گلوتاتیون در مقایسه با دارونما در هر دو بازه زمانی 3 و 6 ماه گزارش دادند. دو مطالعه (258 شرکت‌کننده) تفاوت کمی را در تغییر نمرات QoL پیدا کرده یا اصلا هیچ تفاوتی را پیدا نکردند (شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه دو ماهه (16 شرکت‌کننده) و یک مطالعه 12 ماهه (105 شرکت‌کننده)، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در تغییر BMI گزارش ندادند. هیچ تفاوتی در زمان سپری شده تا اولین تشدید ریوی در یک مطالعه 6 ماهه وجود نداشت. دو مطالعه (223 شرکت‌کننده)، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در عوارض جانبی گزارش ندادند (شواهد با کیفیت پایین) و یک مطالعه دیگر (153 شرکت‌کننده) گزارش داد که تعداد عوارض جانبی جدی در سراسر گروه‌ها مشابه بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌نظر نمی‌رسد مکمل‌های ویتامین و مواد معدنی پیامدهای بالینی را بهبود بخشند. به نظر می‌رسد گلوتاتیون استنشاقی عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد، درحالی که مصرف آن به‌صورت خوراکی استرس اکسیداتیو را کاهش می‌دهد، همراه با منافعی که برای عملکرد ریه و معیارهای تغذیه‌ای دارد. مصرف آنتی‌بیوتیک قوی و دیگر درمان‌های هم‌زمان برای افراد مبتلا به CF و عفونت مزمن به این معنی است که ارزیابی اثر آنتی‌اکسیدان‌ها بدون یک مطالعه بسیار بزرگ و طولانی، مشکل است. تحقیقات بعدی باید به بررسی چگونگی تاثیر آنتی‌اکسیدان‌ها روی افراد مبتلا به CF که درمان‌های مدولاتور CFTR را دریافت می‌کنند، بپردازند.
کیفیت شواهد
شواهد از کیفیت بسیار پایین تا متوسط درجه‌بندی شدند. همه مطالعات به‌جز یک مطالعه، مقداری سوگیری (bias) داشتند؛ عمدتا به این دلیل که داده‌ها به‌طور کامل گزارش نشدند (به احتمال زیاد روی نتایج ما تاثیر می‌گذارد). ما هم‌چنین تا حد زیادی مطمئن نبودیم که شرکت‌کنندگان، هم از قبل و هم زمانی‌که این مطالعات شروع شدند، می‌دانستند کدام درمان را دریافت کردند یا خیر (مطمئن نیستیم که چگونه این امر ممکن است نتایج ما را تحت تاثیر قرار دهند).
با توجه به ریزمغذی‌ها، اثر درمانی مثبتی از ریزمغذی‌های آنتی‌اکسیدانی بر نقاط پایانی بالینی مشاهده نمی‌شود؛ با این‌حال، مکمل‌های خوراکی با گلوتاتیون منافعی را برای عملکرد ریه و وضعیت تغذیه‌ای نشان دادند. بر اساس شواهد موجود، به‌نظر می‌رسد که گلوتاتیون استنشاقی و خوراکی موجب بهبود عملکرد ریه می‌شود، درحالی که استفاده خوراکی آن استرس اکسیداتیو را کاهش می‌دهد؛ با این‌حال، با توجه به درمان آنتی‌بیوتیکی بسیار فشرده و دیگر درمان‌های هم‌زمان که افراد مبتلا به CF دریافت می‌کنند، ارزیابی تاثیر مفید آنتی‌اکسیدان‌ها در افراد مبتلا به عفونت مزمن بدون یک نمونه بسیار بزرگ جمعیتی و یک دوره مطالعه بلندمدت، دشوار است. انجام مطالعات بیشتر، به ویژه در کودکان خردسال، با استفاده از معیارهای پیامد مانند شاخص پاکسازی ریه و نمرات برونشکتازی به‌دست آمده از اسکن‌های قفسه سینه، با بهبود تمرکز بر متغیرهای طراحی مطالعه (مانند میزان مصرف و زمان‌بندی)، و شفاف کردن مسیرهای روشن بیولوژیکی که توسط آن استرس اکسیداتیو درگیر CF می‌شود، قبل از اینکه یک نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثرات مکمل آنتی‌اکسیدان‌ها گرفته شود، لازم است. منفعت آنتی‌اکسیدان‌ها در افراد مبتلا به CF که درمان‌های مدولاتورهای CFTR دریافت می‌کنند نیز باید در آینده مورد ارزیابی قرار گیرد.
عفونت مجاری هوایی منجر به آسیب تدریجی ریه‌ها در فیبروز کیستیک (CF) می‌شود و استرس اکسیداتیو در اتیولوژی دخیل دانسته شده است. بنابراین، مکمل‌یاری با ریزمغذی‌های حاوی آنتی‌اکسیدان (ویتامین E، ویتامین C، بتاکاروتن و سلنیوم) یا ان-استیل‌سیستئین (NAC) به‌عنوان یک منبع گلوتاتیون، ممکن است به‌طوربالقوه به حفظ تعادل اکسیدان-آنتی‌اکسیدان کمک کند. گلوتاتیون یا NAC نیز می‌توانند استنشاق شوند و اگر بدین شکل استفاده شوند، می‌توانند علاوه‌بر تاثیر آنتی‌اکسیدانی، یک اثر موکولیتیک نیز داشته باشند. منابع علمی موجود ارتباطی را بین وضعیت اکسیداتیو و عملکرد ریه نشان می‌دهند. این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا منتشر شده است.
سنتز دانش موجود در مورد تاثیر آنتی‌اکسیدان‌ها مانند ویتامین C، ویتامین E، بتاکاروتن، سلنیوم و گلوتاتیون (یا NAC به عنوان پیش‌ساز گلوتاتیون) بر عملکرد ریه از طریق مارکرهای التهاب و استرس اکسیداتیو در افراد مبتلا به CF.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین و PubMed، با استفاده از استراتژی‌های دقیق جست‌وجو مورد بررسی قرار گرفتند. ما با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم و فهرست منابع این مطالعات را برای یافتن مطالعات اضافی و بالقوه مرتبط، بررسی کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های آنلاین را جست‌وجو کردیم.
آخرین جست‌وجوها در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های فیبروز کیستیک: 8 ژانویه 2019.
مطالعات تصادفی‌سازی و شبه‌تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه آنتی‌اکسیدان‌های لیست شده در بالا (به‌طور تکی یا ترکیبی) در بیش از یک بار تجویز نسبت به دارونما (placebo) یا مراقبت‌های استاندارد در افراد مبتلا به CF پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات انتخاب شده ارزیابی کردند. ما برای به‌دست آوردن اطلاعات از دست رفته با محققان مطالعه تماس گرفتیم. درصورت انجام متاآنالیز، مطالعات با توجه به نوع مکمل، روش تجویز و مدت زمان تجویز مکمل به زیرگروه‌هایی تقسیم شدند. ما کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
یک مطالعه شبه‌تصادفی‌سازی شده و 19 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (924 کودک و بزرگسال) انتخاب شدند؛ 16 مطالعه (n = 639) مکمل خوراکی آنتی‌اکسیدان و چهار مطالعه، مکمل‌های استنشاقی (n = 285) را تجزیه‌وتحلیل کردند. فقط یکی از 20 مطالعه وارد شده عاری از سوگیری در نظر گرفته شد.
مکمل‌های خوراکی در برابر کنترل
تغییر در مقدار درصد پیش‌بینی‌شده در حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول (FEV1) نسبت به پایه در سه و شش ماه، فقط برای مقایسه NAC با کنترل گزارش شد. چهار مطالعه (125 شرکت‌کننده) در سه ماه گزارش دادند؛ ما مطمئن نیستیم آیا NAC مقدار درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 را با توجه به اینکه کیفیت شواهد بسیار پایین و تفاوت میانگین (MD) معادل 2.83% بود، بهبود داد یا خیر (95% فاصله اطمینان (CI): 2.16- تا 7.83). با این حال، در شش ماه دو مطالعه (109 شرکت‌کننده) نشان دادند که NAC احتمالا مقدار درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 را نسبت به خط پایه افزایش داده است (شواهد با کیفیت متوسط)، MD معادل %4.38؛ (95% CI؛ 0.89 تا 7.87). یک مطالعه با بررسی مکمل ترکیبی ویتامین و سلنیوم (46 شرکت‌کننده)، تغییر بیشتری را از خط پایه در مقدار درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 در گروه کنترل در دو ماه گزارش داد، MD: -%4.30؛ (95% CI؛ 5.64- تا 2.96-). یک مطالعه (61 شرکت‌کننده) پی‌برد که NAC احتمالا باعث ایجاد تفاوت کم یا عدم تفاوت در تغییر نسبت به خط پایه در کیفیت زندگی (QoL) در شش ماه می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط)، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.03-؛ (95% CI؛ 0.53- تا 0.47)، اما مطالعه‌ای دو ماهه در مورد ترکیب سلنیوم و ویتامین، تفاوت کوچکی را در QoL به‌نفع گروه کنترل گزارش داد، SMD: -0.66؛ (95% CI؛ 1.26- تا 0.07-). مطالعه NAC درباره تغییر از خط پایه در شاخص توده بدنی (BMI) گزارشی ارائه داد (62 شرکت‌کننده) و به‌همین ترتیب دریافتند که NAC احتمالا باعث هیچ تفاوتی در بین گروه‌ها نشد (شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه (69 شرکت‌کننده) پی‌برد که مکمل ترکیبی مواد معدنی و ویتامین، نسبت به یک مکمل مولتی‌ویتامینی، ممکن است منجر به کاهش خطر ابتلا به تشدیدهای بیماری ریوی در شش ماه شود (شواهد با کیفیت پایین). 9 مطالعه (366 شرکت‌کننده) اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه کردند، اما هیچ شواهد روشن و ثابتی را از وجود تفاوت بین گروه‌های درمان یا کنترل، با کیفیت شواهدی بین پایین تا متوسط، پیدا نکردند. مطالعات β-کاروتن و ویتامین E به‌طور مداوم سطوح پلاسمایی بیشتری را از آنتی‌اکسیدان‌های مربوطه گزارش دادند.
مکمل‌های استنشاقی در برابر کنترل
دو مطالعه (258 شرکت‌کننده) نشان دادند که گلوتاتیون استنشاقی احتمالا مقدار درصد پیش‌بینی‌شده FEV1 را ظرف سه ماه بهبود می‌بخشد، MD: %3.50؛ (95% CI؛ 1.38 تا 5.62)، اما در شش ماه در مقایسه با دارونما بهبود نمی‌بخشد، MD: %2.30؛ (95% CI؛ 0.12- تا 4.71) (شواهد با کیفیت متوسط). علاوه‌بر آن همان مطالعات، بهبود را در مقدار لیتر FEV1 در گروه درمان‌شده در مقایسه با دارونما در سه و شش ماه گزارش دادند. یک مطالعه (153 شرکت‌کننده) گزارش داد که گلوتاتیون استنشاقی در تغییر در QoL نسبت به خط پایه احتمالا موجب تفاوت کمی شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نمی‌کند، MD: 0.80؛ (95% CI؛ 1.63- تا 3.23) (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای در مورد تغییر از خط پایه در BMI در شش ماه گزارشی ارائه نکرد، اما یک مطالعه (16 شرکت‌کننده) در دو ماه و مطالعه بعدی (105 شرکت‌کننده) در 12 ماه گزارشی در این رابطه ارائه کردند؛ هیچ یک از مطالعات در هر دو بازه زمانی تفاوتی را پیدا نکردند. یک مطالعه (153 شرکت‌کننده) تفاوتی را در زمان سپری شده تا اولین تشدید بیماری ریوی در شش ماه گزارش نداد. دو مطالعه (223 شرکت‌کننده) گزارش دادند که درمان ممکن است موجب تفاوت کمی در عوارض جانبی شده یا اصلا هیچ تفاوتی ایجاد نکند (شواهد با کیفیت پایین)، و مطالعه بعدی (153 شرکت‌کننده) گزارش داد که تعداد عوارض جانبی جدی در سراسر گروه‌ها مشابه بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.