سنگ‌های کلیه چه هستند؟
سنگ‌ها می‌توانند در کلیه‌ها، مثانه، حالب‌ها (لوله‌هایی که ادرار را از کلیه به مثانه می‌برند) یا مجرای ادرار (لوله‌ای که ادرار از طریق آن از بدن خارج می‌شود) تشکیل شوند، زمانی که مایعات کافی در ادرار برای رقیق کردن مواد معدنی یا دیگر مواد موجود در آن وجود نداشته باشد. اگر سنگ‌ها در کلیه‌ها تشکیل شوند، آنها را سنگ کلیه می‌نامیم. افرادی که خیلی کم آب می‌نوشند، رژیم غذایی نامناسبی دارند، دارای اضافه وزن هستند، شرایط پزشکی خاصی داشته یا از داروهای خاصی استفاده می‌کنند، بیشتر در معرض ابتلا به سنگ کلیه قرار دارند. سنگ کلیه می‌تواند باعث درد، عفونت کلیه، و نارسایی کلیوی (شرایطی که در آن کلیه نمی‌تواند به خودی خود کار کند) شود.
سنگ‌های کلیه چگونه درمان می‌شوند؟
درمان سنگ‌های کلیه شامل لیتوتریپسی موج ضربه‌ای برون پیکری (extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL)، نفرولیتوتومی از راه پوست (percutaneous nephrolithotomy; PCNL) و جراحی رتروگراد داخل کلیوی (retrograde intrarenal surgery; RIRS) است. ESWL از امواج ضربه‌ای خارج از بدن برای شکستن سنگ داخل کلیه به قطعات کوچک بدون بریدن پوست استفاده می‌کند. قطعات سنگ شکسته به اندازه‌ای کوچک هستند که از طریق ادرار دفع می‌شوند. PCNL یک روش جراحی برای خارج کردن سنگ‌های کلیه است که شامل جاگذاری یک لوله کوچک از طریق پوست به داخل کلیه، شکستن سنگ‌ها با استفاده از ابزارهای مختلف (مانند لیزر و اولتراسوند)، و خارج کردن قطعات از طریق لوله است. RIRS یکی دیگر از روش‌های جراحی است که شامل جاگذاری یک لوله کوچک برای مشاهده از طریق مجرای ادرار و حالب به داخل کلیه، سپس خرد کردن یا تبخیر سنگ یا گرفتن و خارج کردن آن با گیره‌های کوچک است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که چگونه ESWL از نظر موفقیت درمان، کیفیت زندگی، عوارض، مدت بستری در بیمارستان و دیگر پیامدهایی که برای افراد مبتلا به سنگ کلیه مهم است، با PCNL و RIRS مقایسه می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعاتی که افراد شرکت‌کننده را به‌طور تصادفی به یک گروه آزمایش یا یک گروه مقایسه کننده اختصاص می‌دهند) را وارد کردیم که ESWL را با PCNL یا RIRS مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 31 مطالعه را یافتیم که شامل 3361 نفر بودند (1360 نفر با ESWL؛ 786 نفر با PCNL، و 925 نفر با RIRS درمان شدند). بزرگ‌ترین مطالعه شامل 649 نفر و کوچک‌ترین مطالعه دربرگیرنده 30 نفر بود. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند؛ بیشترین آنها در اروپا صورت گرفتند (12 مطالعه). شرکت‌های تجهیزات پزشکی دو مورد از این مطالعات را از نظر مالی حمایت کردند. میانگین اندازه سنگ 13.4 میلی‌متر بود.
نتایج اصلی
ESWL در مقایسه با PCNL ممکن است موفقیت درمانی کمتری داشته باشد؛ به ازای هر 1000 فرد درمان شده، فقط 619 فرد درمان شده با ESWL در مقایسه با 923 فرد درمان شده با PCNL ممکن است بعد از سه ماه سنگ نداشته باشند. ESWL و PCNL ممکن است تاثیرات مشابهی بر کیفیت زندگی داشته باشند: در مقیاس 0 تا 100 امتیازی، که در آن تفاوت معنی‌دار 10 امتیاز است، افراد تحت درمان با ESWL ممکن است 1.5 امتیاز کمتر از افرادی که با PCNL درمان می‌شوند، کسب کنند. ESLW احتمالا منجر به عوارض کمتری نسبت به PCNL می‌شود: از هر 1000 نفری که تحت درمان قرار گرفتند، 134 فرد درمان شده با ESWL در مقایسه با 216 فرد درمان شده با PCNL ممکن است دچار عوارض شوند.
ESWL در مقایسه با RIRS ممکن است موفقیت درمانی کمتری داشته باشد: به ازای هر 1000 فرد درمان شده، 721 فرد درمان شده با ESWL در مقایسه با 848 فرد درمان شده با RIRS ممکن است پس از سه ماه سنگ نداشته باشند. در مورد تاثیر ESWL در مقایسه با RIRS بر کیفیت زندگی و تاثیرات ناخواسته بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بسته به پیامد، اعتماد ما به شواهد در حد متوسط تا بسیار پائین بود. این امر عمدتا به این دلیل بود که برخی از مطالعات روش‌های ناقصی داشتند، زیرا تفاوت‌های مهمی در نتایج در طول مطالعات وجود داشت که نتوانستیم توضیح دهیم، هم‌چنین به این دلیل که برخی از مطالعات شامل افراد کمی بودند. بنابراین اگر شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرند، احتمالا نتایج ما تغییر می‌کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی را که در سال 2014 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد منتشر شده را تا 6 دسامبر 2022 وارد کردیم.
ESWL در مقایسه با PCNL ممکن است نرخ موفقیت سه ماهه کمتری داشته، ممکن است تاثیر مشابهی بر QoL گذاشته و احتمالا منجر به بروز عوارض کمتری می‌شود. ESWL در مقایسه با RIRS ممکن است نرخ موفقیت سه ماهه کمتری داشته باشد، اما شواهد در مورد پیامدهای QoL و نرخ عوارض بسیار نامطمئن است. این یافته‌ها باید اطلاعات ارزشمندی را برای کمک به تصمیم‌گیری مشترک میان متخصصان بالینی و افراد مبتلا به سنگ کلیه که در مورد این سه گزینه تصمیم نگرفته‌اند، ارائه دهند.
نفرولیتیازیس (nephrolithiasis) یک بیماری شایع اورولوژیکی در سراسر جهان است. از دهه 1980، لیتوتریپسی موج ضربه‌ای برون پیکری (extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL) برای درمان سنگ‌های کلیه استفاده شده، در حالی که جراحی رتروگراد داخل کلیوی (retrograde intrarenal surgery; RIRS) و نفرولیتوتومی از راه پوست (percutaneous nephrolithotomy; PCNL) روش‌های درمانی جدیدتر و تهاجمی‌تری هستند که ممکن است با احتمال بیشتری بیمار را به وضعیت بدون سنگ برسانند. به دلیل بهبود تکنیک‌ها و ابزارهای جراحی، عوارض RIRS و PCNL کاهش یافته‌اند. بهترین شواهد را در مورد این موضوع در یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین که اولین‌بار در سال 2014 منتشر شد، دوباره ارزیابی کردیم.
ارزیابی تاثیرات لیتوتریپسی موج ضربه‌ای برون پیکری در مقایسه با نفرولیتوتومی از راه پوست یا جراحی رتروگراد داخل کلیوی در درمان سنگ‌های کلیه.
جست‌وجوی جامعی را در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و ClinicalTrials.gov، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش یا وضعیت انتشار، انجام دادیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 6 دسامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که ESWL را با PCNL یا RIRS در درمان سنگ کلیه مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را طبقه‌بندی کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ موفقیت درمان در سه ماه (که به صورت قطعات باقی‌مانده کوچک‌تر از 4 میلی‌متر، یا طبق تعریف نویسندگان مطالعه، تعریف شد)، کیفیت زندگی (QoL)، و عوارض. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ نیاز به درمان مجدد، نرخ انجام پروسیجرهای کمکی، و طول مدت بستری در بیمارستان. آنالیزهای آماری را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام داده و مستقل از هم، سطح قطعیت شواهد را با توجه به روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
تعداد 31 کارآزمایی را شامل 3361 شرکت‌کننده وارد کردیم (3060 شرکت‌کننده پیگیری را کامل کردند). چهار کارآزمایی فقط به صورت چکیده در دسترس بودند. میانگین سن شرکت‌کنندگان 46.6 سال و میانگین اندازه سنگ 13.4 میلی‌متر بود. اکثر شرکت‌کنندگان (93.8%) دارای سنگ‌های کلیه به اندازه 20 میلی‌متر یا کمتر بوده، و 68.9% از سنگ‌ها در قطب تحتانی کلیه قرار داشتند.
ESWL در برابر PCNL
ESWL ممکن است نرخ موفقیت درمان سه ماهه کمتری نسبت به PCNL داشته باشد (خطر نسبی [RR]: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.57 تا 0.79؛ I 2 = 87%؛ 12 مطالعه، 1303 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته به معنای آن است که به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 304 نفر کمتر (397 نفر کمتر تا 194 نفر کمتر) موفقیت درمان را با ESWL گزارش کردند. ESWL در مقایسه با PCNL ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر QoL پس از درمان داشته باشد (1 مطالعه، 78 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ESWL احتمالا منجر به بروز عوارض کمتری نسبت به PCNL می‌شود (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.82؛ I 2 = 18%؛ 13 مطالعه، 1385 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته به معنای آن است که به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 82 نفر کمتر (115 نفر کمتر تا 39 نفر کمتر) پس از درمان با ESWL دچار عوارض شدند.
ESWL در برابر RIRS
ESWL ممکن است نرخ موفقیت درمان سه ماهه کمتری نسبت به RIRS داشته باشد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.93؛ I 2 = 63%؛ 13 مطالعه، 1349 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته به معنای آن است که به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 127 نفر کمتر (186 نفر کمتر تا 59 نفر کمتر) موفقیت درمان را با ESWL گزارش کردند. در مورد QoL پس از درمان بسیار نامطمئن هستیم؛ شواهد بر اساس سه مطالعه (214 شرکت‌کننده) است که نتوانستیم آنها را تجمیع کنیم. در مورد تفاوت در نرخ عوارض میان ESWL و RIRS بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.36؛ I 2 = 32%؛ 13 مطالعه، 1305 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این یافته به معنای آن است که به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، نه نفر کمتر (49 نفر کمتر تا 48 نفر بیشتر) پس از درمان با ESWL دچار عوارض شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.