مقایسه دو تکنیک جراحی برای کنترل فشار چشم در افراد مبتلا به گلوکوم

افزایش فشار چشم مهم‌ترین عامل خطر برای ابتلا به گلوکوم (گروهی از بیماری‌های چشمی که منجر به آسیب پیشرونده و غیرقابل برگشت به عصب بینایی (عصبی که اطلاعات بینایی را از شبکیه چشم به مغز منتقل می‌کند) می‌شود) است. گلوکوم دومین عامل بزرگ نابینایی در سراسر جهان به حساب می‌آید. فشار چشم را می‌توان با جراحی کنترل کرد. ترابکولکتومی (trabeculectomy؛ جراحی نافذ چشم)، برداشتن بلوک تمام ضخامت شبکه ترابکولار (بافت فیلتراسیون چشم) برای ایجاد سوراخی است که اجازه می‌دهد آب (مایع آبکی موجود در قسمت جلویی چشم و تا حدی مسوول فشار چشم) از چشم خارج شود. این یک روش جراحی استاندارد بوده و بیش از 40 سال است که به‌طور گسترده‌ای انجام می‌شود. روش‌های جراحی فیلتر کردن غیرنافذ، که در آن‌ آب اجازه فیلتر شدن را بدون برداشتن بلوک کامل ضخامت بافت ترابکولار دارد، با هدف کنترل فشار چشم انجام شده و شهرت آنها به بی‌خطرتر بودنشان نسبت به ترابکولکتومی است. رایج‌ترین روش‌های جراحی غیرنافذ برای گلوکوم، ویسکوکانالوستومی (viscocanalostomy) و اسکلرکتومی عمیق (deep sclerectomy) هستند. هر روش شامل سطح متفاوتی از دیسکسیون جراحی ضخامت نسبی در بافت فیلتراسیون چشم است. موفقیت جراحی به صورت کاهش فشار چشم به حد طبیعی (کمتر از 21 میلی‌متر جیوه) برای حداقل 12 ماه پس از جراحی تعریف می‌شود. این مرور شامل پنج کارآزمایی با 311 چشم (267 شرکت‌کننده) بود. این مطالعات 160 چشم را وارد کردند که ترابکولکتومی داشتند در مقایسه با 151 چشمی که تحت جراحی گلوکوم غیرنافذ قرار گرفتند، از این تعداد 101 چشم اسکلرکتومی عمیق و 50 چشم ویسکوکانالوستومی را دریافت کردند. این مرور نشان داد که ترابکولکتومی از نظر دستیابی به موفقیت کامل (کنترل فشار بدون قطره چشم) بهتر از روش‌های فیلتر غیرنافذ است. اگرچه هنگامی که ما به پیامد موفقیت نسبی (فشار کنترل شده با قطره‌های چشمی کمکی) نگاه کردیم، غیردقیق‌تر بوده و نتایج ما نتوانست یک روش جراحی را بهتر از دیگری رد کند. با این حال، این مرور نشان داد که مطالعات دارای محدودیت‌هایی در مورد طراحی خود بوده و برای ارایه اطلاعات قطعی در مورد تفاوت‌ها در عوارض پس از جراحی، بسیار کوچک بودند. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور شواهد محدودی را ارایه می‌کند که کنترل IOP با ترابکولکتومی بهتر از ویسکوکانالوستومی است. برای اسکلرکتومی عمیق، ما نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری مفیدی بگیریم. این ممکن است منعکس کننده مشکلات جراحی در انجام روش‌های غیرنافذ و نیاز به تجربه جراحی باشد. این مرور عدم استفاده از پیامدهای کیفیت زندگی و نیاز به انجام RCTهایی را با کیفیت روش‌شناسی بالاتر برای رسیدگی به این مسایل، برجسته کرده است. از آنجایی که بعید است کنترل بهتر IOP توسط NPFS فراهم شود، این تکنیک‌ها دستاوردهای بالقوه‌ای را برای بیماران از نظر کیفیت زندگی ارایه می‌دهند، و ما احساس می‌کنیم که چنین کارآزمایی احتمالا دارای طراحی بدون برتری با اندازه‌گیری کیفیت زندگی خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

گلوکوم (glaucoma) دومین علت شایع نابینایی در سراسر جهان است. جراحی‌های غیرنافذ (non-penetrating) گلوکوم در مقایسه با روش‌های متداول به عنوان یک مداخله جراحی بی‌خطر‌تر و قابل قبول‌تر برای بیماران توسعه یافته‌اند.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی جراحی ترابکولار غیرنافذ (non-penetrating trabecular) در مقایسه با ترابکولکتومی (trabeculectomy) متداول در افراد مبتلا به گلوکوم.

روش‌های جست‌وجو: 

در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی گروه چشم و بینایی در کاکرین) ( کتابخانه کاکرین ، سال 2013، شماره 8)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process و دیگر استنادات نمایه نشده؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا سپتامبر 2013)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا سپتامبر 2013)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا سپتامبر 2013)؛ متا رجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده ( m RCT) ( www.contrelled-trials.com )؛ ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) ( www.who.int/ictrp/search/en ) به جست‌وجو پرداختیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ محدودیتی برای زمان انتشار یا زبان نگارش مقاله، استفاده نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین‌بار در 27 سپتامبر 2013 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

این مرور شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای مرتبط روی شرکت‌کنندگانی بود که تحت ترابکولکتومی استاندارد برای گلوکوم با زاویه باز (open-angle glaucoma) در مقایسه با جراحی غیرنافذ، به ویژه ویسکوکانالوستومی (viscocanalostomy) یا اسکلرکتومی عمیق (deep sclerectomy)، با یا بدون اقدامات کمکی، قرار گرفتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده نتایج جست‌وجو را مرور کردند. نسخه‌های کامل همه مطالعات بالقوه واجد شرایط را به دست آوردیم و هر یک را طبق تعاریف بخش «معیارهای در نظر گرفتن مطالعات» این مرور ارزیابی کردیم. از فرایندهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما پنج مطالعه را با مجموع 311 چشم (247 شرکت‌کننده) وارد کردیم که 133 چشم (شرکت‌کننده) به صورت شبه-تصادفی‌سازی شده بودند. صد و شصت چشمی که ترابکولکتومی داشتند با 151 چشمی مقایسه شدند که در گروه جراحی گلوکوم غیرنافذ قرار گرفتند (که 101 چشم اسکلرکتومی عمیق و 50 چشم ویسکوکانالوستومی داشتند). فاصله اطمینان (confidence interval; CI) برای نسبت شانس (odds ratio; OR) موفقیت (دستیابی به فشار چشم هدف بدون قطره چشم) تاثیر مفید اسکلرکتومی عمیق یا ترابکولکتومی را رد نمی‌کند (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.88). شانس موفقیت درمان در شرکت‏‌کنندگان گروه ویسکوکانالوستومی کمتر از شرکت‏‌کنندگان گروه ترابکولکتومی گزارش شد (OR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.81). ما انواع مختلف جراحی‌های غیرنافذ را ترکیب نکردیم زیرا شواهدی مبنی بر تفاوت زیرگروه در بررسی موفقیت کلی وجود داشت. نسبت شانس برای دستیابی به فشار چشم هدف با یا بدون قطره چشمی دقیق نبود و با تاثیر مفید ترابکولکتومی یا جراحی فیلتراسیون غیرنافذ (non-penetrating filtration surgery; NPFS) سازگاری داشت (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.79). روش‌های کمکی عملی در هر دو گروه درمان استفاده شدند؛ به‌طور شایع در گروه NPFS در مقایسه با گروه ترابکولکتومی، اما هیچ تاثیر واضحی از استفاده از آنها دیده نشد. اگرچه مطالعات برای ارایه شواهد قطعی در مورد بی‌خطری (safety) نسبی روش‌های جراحی بسیار کوچک بودند، به این نتیجه رسیدیم که عوارض نسبتا کمتری در جراحی بدون فیلتر در مقایسه با ترابکولکتومی (به ترتیب 17% و 65%) وجود داشتند. بروز آب مروارید یا کاتاراکت ‌در مطالعات ترابکولکتومی بیشتر گزارش شدند. هیچ یک از پنج کارآزمایی از پرسشنامه اندازه‌گیری کیفیت زندگی استفاده نکردند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات مناسب نبود. اکثر مطالعات حداقل در یک حوزه در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار داشته، و برای بسیاری از آنها، به دلیل گزارش‌دهی ناقص، عدم اطمینان وجود داشت. تولید توالی (sequence generation) کافی فقط در یک مطالعه ذکر شد. به‌طور مشابه، فقط دو مطالعه از سوگیری تشخیص (detection bias) اجتناب کردند. ما داده‌های ناقص پیامد را در سه مطالعه وارد‌شده شناسایی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information