حرف آخر
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که پرگابالین (pregabalin) خوراکی در دوزهای 300 میلی‌گرم یا 600 میلی‌گرم روزانه تاثیر مهمی بر درد در برخی افراد مبتلا به درد نوروپاتیک خفیف یا شدید بعد از زونا، یا به خاطر دیابت دارد. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که پرگابالین خوراکی پس از تروما یا سکته مغزی یا آسیب به نخاع، موثر است. به نظر می‌رسد پرگابالین در کاهش درد نوروپاتیک مرتبط با HIV موثر نباشد. شواهد بسیار محدودی برای کاهش درد نوروپاتیک کمر، درد نوروپاتیک سرطان و برخی اشکال دیگر از درد نوروپاتیک موجود است.
پیشینه
درد نوروپاتیک ناشی از آسیب به سیستم عصبی است. این مورد متفاوت از پیام‌های دردی است که همراه با اعصاب سالم از بافت آسیب دیده (برای مثال، ناشی از افتادن، یا بریدگی، یا از زانوی آرتریتی) منتقل می‌شوند. درد نوروپاتیک اغلب با داروهایی متفاوت از مواردی که برای درد ناشی از بافت آسیب‌دیده مورد استفاده قرار می‌گیرند، درمان می‌شود، که ما اغلب به آن‌ها به عنوان مسکن فکر می‌کنیم. داروهایی که گاهی برای درمان افسردگی یا صرع به کار می‌روند می‌توانند در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک، موثر باشند. یکی از آن‌ها پرگابالین است. تعریف ما از یک نتیجه خوب، سطح بالایی از تسکین درد و توانایی حفظ مصرف دارو بدون اثرات جانبی است که باعث توقف مصرف آن‌ها شود.
ویژگی‌های مطالعه
در اپریل 2018، برای این به‌روزرسانی، به دنبال کارآزمایی‌های بالینی بودیم که از پرگابالین برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده کردند. ما 31 مطالعه جدید را با 8045 شرکت‌کننده پیدا کردیم. در مجموع، 45 مطالعه را وارد کردیم که 11,906 شرکت‌کننده را برای درمان با پرگابالین، دارونما (placebo) یا دیگر داروها، تصادفی‌سازی کردند. مطالعات 2 تا 16 هفته طول کشیدند. بسیاری از مطالعات پیامدهای مفیدی را گزارش کردند که افراد مبتلا به درد نوروپاتیک فکر می‌کنند مهم هستند. نتایج عمدتا برای درد پس از زونا و درد ناشی از آسیب عصب در دیابت موجود هستند.
نتایج اصلی
برای درد بعد از زونا، 3 مورد از هر 10 نفر کاهش درد را تا یک-دوم یا بیشتر با پرگابالین 300 میلی‌گرمی یا 600 میلی‌گرمی روزانه و 2 مورد از هر 10 نفر با دارونما ذکر کردند. درد تا یک-سوم یا بیشتر برای 5 مورد از هر 10 نفر با پرگابالین 300 میلی‌گرمی یا 600 میلی‌گرمی روزانه و 3 مورد از هر 10 نفر با دارونما کاهش یافت. برای درد ناشی از دیابت، 3 یا 4 مورد از هر 10 نفر با پرگابالین 300 میلی‌گرمی یا 600 میلی‌گرمی روزانه و 2 یا 3 مورد از هر 10 نفر با دارونما با کاهش درد تا یک-دوم یا بیشتر مواجه شدند. درد تا یک-سوم یا بیشتر برای 5 یا 6 مورد از هر 10 نفر با پرگابالین 300 میلی‌گرم یا 600 میلی‌گرم روزانه و 4 یا 5 مورد از هر 10 نفر با دارونما کاهش یافت. پرگابالین هم‌چنین به افراد مبتلا به تشخیص ترکیبی (احتمالا عمدتا درد بعد از زونا و دیابت) و افراد مبتلا به درد پس از سکته مغزی، کمک کرد. پرگابالین به افراد مبتلا به HIV که از درد نوروپاتیک رنج می‌بردند، کمکی نکرد. هیچ شواهد قابل اعتمادی برای نوع دیگری از درد نوروپاتیک وجود نداشت.
عوارض جانبی با پرگابالین (6 مورد از هر 10 نفر) رایج‌تر از دارونما (5 مورد از هر 10 نفر) بود. سرگیجه و خواب‌آلودگی حدود 1 تا 3 مورد را از هر 10 نفر که پرگابالین دریافت کردند، درگیر کرد. عوارض جانبی جدی غیر-معمول بوده و بین پرگابالین و دارونما متفاوت نبود. حدود 1 مورد از هر 10 نفری که پرگابالین دریافت کردند، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
پرگابالین برای برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک مزمن، مفید است. نمی‌توان از قبل دانست که چه کسی سود خواهد برد و چه کسی، خیر. دانش فعلی حاکی از آن است که دوره کوتاه درمان (شاید چهار هفته) بهترین راه برای درمان است.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط و بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما به نتایج بسیار اطمینان داریم. ما قضاوت کردیم که بیشتر شواهد کیفیت متوسطی داشتند، به این معنی که حتی با وجود این که تحقیقات اندیکاسیون خوبی را از اثر احتمالی ارایه می‌دهد، ممکن است اثرات آن بسیار متفاوت باشد. مسایل اصلی عبارت بودند از حجم نمونه کوچک برای برخی مطالعات و گزارش ناکافی از اطلاعات مهم روش‌شناختی. نتایج از زمان مرور سال 2009 تغییر قابل‌توجهی نکرده‌اند.
شواهد حاکی از اثربخشی پرگابالین در نورالژی پس از هرپس، نورالژی دردناک دیابتیک، و درد نوروپاتیک ترکیبی یا طبقه‌بندی نشده پس از تروما و نبود اثربخشی در نوروپاتی HIV، بود؛ شواهد اثربخشی پرگابالین در درد مرکزی نوروپاتیک ناکافی است. برخی افراد مزایای قابل توجهی را با پرگابالین به دست خواهند آورد؛ افراد بیش‌تری با سود متوسطی روبه‌رو خواهند شد، اما برای بسیاری از آن‌ها سودی نخواهد بود یا درمان را قطع خواهند کرد. از زمان مرور سال 2009، تغییرات اساسی حاصل نشده است.
این مرور، بخشی از یک مرور کاکرین قبلی را با عنوان «پرگابالین برای دردهای شدید و مزمن در بزرگسالان» به‌روز می‌کند و فقط درد نوروپاتیک (درد ناشی از آسیب به بافت عصبی) را در نظر می‌گیرد. مدت زمانی است که داروهای ضد-صرع برای مدیریت درد به کار می‌روند. پرگابالین (pregabalin) یک داروی ضد-صرع است که در مدیریت وضعیت‌های درد مزمن مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ارزیابی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی پرگابالین برای درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از ژانویه 2009 تا اپریل 2018، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و دوسو-کور را با مدت زمان دو هفته یا طولانی‌تر وارد کردیم که به مقایسه پرگابالین (با هر روش مصرف) با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر برای درد نوروپاتیک، با ارزیابی درد گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی و سوگیری‌ها (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: حداقل 30 درصد کاهش شدت درد نسبت به سطح پایه؛ بهبود زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس Patient Global Impression of Change یا PGIC (منفعت متوسط)؛ حداقل 50 درصد کاهش شدت درد؛ یا بهبود بسیار زیاد در PGIC (منفعت قابل توجه). ما خطر نسبی (RR) و تعداد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد سودمند (number needed to treat for an additional beneficial; NNTB) یا یک پیامد مضر (number needed to treat for an additional harmful; NNTH) را محاسبه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 45 مطالعه را با طول مدت 2 تا 16 وارد کردیم، با 11,906 شرکت‌کننده، 68% از 31 مطالعه جدید. پرگابالین خوراکی با دوزهای 150 میلی‌گرم، 300 میلی‌گرم و 600 میلی‌گرم روزانه با دارونما مقایسه شدند. نورالژی پس از هرپس، نوروپاتی دردناک دیابتیک، و درد ترکیبی نوروپاتیک غالب بودند (85% از شرکت‌کنندگان). خطر بالای سوگیری عمدتا ناشی از حجم نمونه کوچک مطالعه (نه مطالعه) بود، اما بسیاری از مطالعات، دارای خطر نامشخص سوگیری، به‌طور عمده به دلیل داده‌های ناقص پیامد، حجم نمونه، و پنهانسازی تخصیص بودند.
نورالژی پس از هرپس: اغلب شرکت‌کنندگان کاهش حداقل 30% را در شدت درد با پرگابالین 300 میلی‌گرمی در مقایسه با دارونما نشان دادند (50% در مقابل 25%؛ RR: 2.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.6 تا 2.6؛ NNTB؛ 3.9 (3.0 تا 5.6)؛ 3 مطالعه؛ 589 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و اغلب با کاهش حداقل 50% در شدت درد مواجه شدند (32% در مقابل 13%؛ RR: 2.5؛ %95 CI؛ 1.9 تا 3.4؛ NNTB؛ 5.3 (3.9 تا 8.1)؛ 4 مطالعه، 713 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). اغلب شرکت‌کنندگان کاهش حداقل 30% را در شدت درد با پرگابالین 600 میلی‌گرمی در مقایسه با دارونما به نمایش گذاشتند (62% در مقابل 24%؛ RR: 2.5؛ 95% CI؛ 2.0 تا 3.2؛ NNTB؛ 2.7 (2.2 تا 3.7)؛ 3 مطالعه؛ 537 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و اغلب با کاهش حداقل 50% در شدت درد (41% در مقابل 15%؛ RR: 2.7؛ 95% CI؛ 2.0 تا 3.5؛ NNTB؛ 3.9 (3.1 تا 5.5)؛ 4 مطالعه؛ 732 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) مواجه شدند. بی‌خوابی و سرگیجه با پرگابالین شایع‌تر از دارونما بود (شواهد با کیفیت متوسط): بی‌خوابی 300 میلی‌گرم 16% در مقابل 5.5%، 600 میلی‌گرم 25% در مقابل 5.8%، سرگیجه 300 میلی‌گرم 29% در مقابل 8.1%، 600 میلی‌گرم 35% در مقابل 8.8%.
نوروپاتی دردناک دیابتیک: اغلب شرکت‌کنندگان کاهش حداقل 30% را در شدت درد با پرگابالین 300 میلی‌گرمی در مقایسه با دارونما نشان دادند (47% در مقابل 42%؛ RR: 1.1؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.2؛ NNTB؛ 22 (12 تا 200)؛ 8 مطالعه؛ 2320 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و اغلب با کاهش حداقل 50% در شدت درد (31% در مقابل 24%؛ RR: 1.3؛ 95% CI؛ 1.2 تا 1.5؛ NNTB؛ 22 (12 تا 200)؛ 11 مطالعه؛ 2931 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) مواجه شدند و بیشتر آن‌ها PGIC بسیار یا بسیار بهبود یافته داشتند (51% در مقابل 30%؛ RR: 1.8؛ 95% CI؛ 1.5 تا 2.0؛ NNTB؛ 4.9 (3.8 تا 6.9)؛ 5 مطالعه؛ 1050 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بیشتر شرکت‌کنندگان با کاهش حداقل 30% در شدت درد با پرگابالین 600 میلی‌گرمی در مقایسه با دارونما روبه‌رو شدند (63% در مقابل 52%؛ RR: 1.2؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.4؛ NNTB؛ 9.6 (5.5 تا 41)؛ 2 مطالعه؛ 611 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و اغلب با کاهش حداقل 50% در شدت درد مواجه شدند (41% در مقابل 28%؛ RR: 1.4؛ 95% CI؛ 1.2 تا 1.7؛ NNTB؛ 7.8 (5.4 تا 14)؛ 5 مطالعه؛ 1015 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). بی‌خوابی و سرگیجه با پرگابالین بیشتر از دارونما شایع بود (شواهد با کیفیت متوسط): بی‌خوابی 300 میلی‌گرم 11% در مقابل 3.1%، 600 میلی‌گرم 15% در مقابل 4.5%، سرگیجه 300 میلی‌گرم 13% در مقابل 3.8%، 600 میلی‌گرم 22% در مقابل 4.4%.
درد نوروپاتیک ترکیبی یا طبقه‌بندی نشده پس از تروما: اکثر شرکت‌کنندگان کاهش حداقل 30% را در شدت درد با پرگابالین 600 میلی‌گرمی در مقایسه با دارونما داشتند (48% در مقابل 36%؛ RR: 1.2؛ 95% CI؛ 1.1 تا 1.4؛ NNTB؛ 8.2 (5.7 تا 15)؛ 4 مطالعه، 1367 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و اغلب با کاهش حداقل 50% در شدت درد مواجه شدند (34% در مقابل 20%؛ RR: 1.5؛ 95% CI؛ 1.2 تا 1.9)؛ NNTB؛ 7.2 (5.4 تا 11)؛ 4 مطالعه؛ 1367 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بی‌خوابی (12% در مقابل 3.9%) و سرگیجه (23% در مقابل 6.2%) با پرگابالین شایع‌تر بود.
درد نوروپاتیک مرکزی: بیشتر شرکت‌کنندگان کاهش حداقل 30% را در شدت درد با پرگابالین 600 میلی‌گرمی نسبت به دارونما (44% در مقابل 28%؛ RR: 1.6؛ 95% CI؛ 1.3 تا 2.0؛ NNTB؛ 5.9 (4.1 تا 11)؛ 3 مطالعه؛ 562 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و کاهش حداقل 50% کاهش شدت درد (26% در مقابل 15%؛ RR: 1.7؛ 95% CI؛ 1.2 تا 2.3؛ NNTB؛ 9.8 (6.0 تا 28)؛ 3 مطالعه؛ 562 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کردند. خواب‌آلودگی (32% در مقابل 11%) و سرگیجه (23% در مقابل 8.6%) با پرگابالین بیشتر بود.
دیگر وضعیت‌های درد نوروپاتیک: مطالعات شواهدی را از منفعت پرگابالین 600 میلی‌گرمی در نوروپاتی HIV پیدا نکردند (2 مطالعه، 674 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) و شواهد محدودی از منفعت پرگابالین در درد نوروپاتیک کمر یا سیاتیکا، درد نوروپاتیک سرطان، یا پلی‌نوروپاتی دیده شد.
عوارض جانبی جدی، همه وضعیت‌ها: عوارض جانبی جدی با دارونما شایع‌تر از پرگابالین 300 میلی‌گرمی (3.1% در مقابل 2.6%؛ RR: 1.2؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.7)؛ 17 مطالعه؛ 4112 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) یا پرگابالین 600 میلی‌گرمی (3.4% در مقابل 3.4%؛ RR: 1.1؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.5؛ 16 مطالعه؛ 3995 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.