موضوع چیست؟
سرطان پستان شایع‌ترین سرطانی است که زنان را درگیر می‌کند.
زنان مبتلا به سرطان اولیه پستان که روش جراحی حفظ پستان را انتخاب می‌کنند نیاز به پرتودرمانی (radiotherapy; RT) و همچنین عمل جراحی برای برداشتن توده دارند تا این اطمینان حاصل شود که امکان رشد مجدد آن نیست. RT درمانی است با انرژی بالای اشعه ایکس. انجام RT برای سرطان پستان معمولا به معنی 15 تا 30 جلسه درمانی در بخش RT، پنج بار در هفته، است.
اگر سرطان پستان در همان پستان عود کند (که به نام عود موضعی (local recurrence) شناخته می‌شود)، منجر به بازگشت آن در همان منطقه‌ای می‌شود که از آن برداشته شده است. زنان همچنین می‌توانند مبتلا به سرطان جدیدی («در جای دیگر اولیه» جدید) در قسمت دیگری از همان پستان مبتلا شوند. ما مطمئن نیستیم که RT داده شده برای جلوگیری از رشد مجدد سرطان در جایی که اولین سرطان بوده، رشد سرطان را «در جاهای دیگر اولیه» متوقف کند.
چرا این موضوع مهم است؟
ما همیشه می‌خواهیم درمان RT در کوچک‌ترین منطقه ممکن انجام شود، به این دلیل که اثرات جانبی کمتر است. درمان فقط بخشی از پستان به این معنی است که RT می‌تواند در صورت نیاز مجددا در قسمت دیگری از همان پستان استفاده شود. شیوه‌های جدید تجویز RT به معنی این است که درمان قسمتی از پستان را می‌توان با درمان‌های کمتری انجام داد. این روش به احتمال زیاد برای بیماران آسان‌تر و هزینه آن هم کمتر است.
چه موضوعی را مقایسه کردیم؟
ما پرسیدیم که تجویز RT برای قسمتی از پستان (به نام پرتودرمانی قسمتی از پستان (PBI)) به اندازه RT کل پستان موثر است یا خیر. PBI را می‌توان با یک دوره درمان کوتاه‌شده (به نام پرتودرمانی تسریع‌شده قسمتی از پستان (accelerated partial breast irradiation; APBI)) تجویز کرد.
برای اینکه این درمان قابل قبول باشد، نیاز به کنترل سرطان و همچنین تجویز RT برای کل پستان است. همچنین مهم است که بدانیم PBI همان عوارض جانبی و ظاهر پستان را دارد که با درمان کل پستان عارض می‌شود یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نه مطالعه را پیدا کردیم که شامل 15,187 زن بودند. شواهد تا 27 آگوست 2020 به‌روز است. عود موضعی احتمالا با APBI/PBI (شواهد با کیفیت متوسط) کمی شایع‌تر بوده و ظاهر پستان (که توسط پزشکان و پرستاران نمره‌گذاری شد) احتمالا با APBI/PBI بدتر است (شواهد با کیفیت متوسط). احتمالا تفاوت کمی در بقای بیمار ایجاد می‌شود (شواهد با کیفیت بالا). فیبروز دیررس ناشی از پرتودرمانی (تغییر در ظاهر و احساس پستان) احتمالا با APBI/PBI افزایش می‌یابد. ممکن است تفاوت‌های کمی در مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان پستان و گسترش سرطان پستان در بدن با استفاده از APBI/PBI به وجود آید. به دلیل عوارض جانبی دیرهنگام غیر-قابل قبول یا عود موضعی ناشی از استفاده از APBI/PBI، تفاوت چندانی در تعداد زنانی که به ماستکتومی (برداشتن کل پستان) نیاز پیدا خواهند کرد، ایجاد نمی‌شود.
این یافته‌ها به چه معنی هستند؟
این بدان معناست که در حال حاضر، PBI همان کنترل را در سرطان پستان به اندازه درمان کل پستان نمی‌دهد، اما تفاوت اندک است. PBI ممکن است عوارض جانبی بدتری ایجاد کند. هفت مطالعه بزرگ در حال انجام هستند که برای پاسخ به این سوال مهم خواهند بود. ما امیدواریم در به‌روزرسانی بعدی این مطالعه مروری به یک پاسخ روشن‌تر برسیم.
به نظر می‌رسد که بقای بیمار بدون عود موضعی تومور احتمالا با PBI/APBI بدتر است؛ با این حال، تفاوت اندک بود و تقریبا همه زنان عود موضعی ندارند. بقای کلی بیمار با PBI/APBI و WBRT مشابه است، و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در دیگر پیامدهای اونکولوژیکی مشاهده کردیم. برخی از اثرات دیررس (فیبروز زیر-جلدی) ممکن است با PBI/APBI بدتر باشد و استفاده از آن احتمالا با پیامد زیبایی بدتر همراه است. محدودیت‌های داده‌های موجود در دسترس به این معنی است که نمی‌توانیم نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) یا راه‌های ارائه PBI/APBI داشته باشیم. در انتظار اتمام کارآزمایی‌های در حال انجام هستیم.
درمان حفظ پستان برای زنان مبتلا به سرطان پستان شامل اکسیزیون لوکال تومور (دستیابی به حاشیه بدون سلول توموری) پس از پرتودرمانی (radiotherapy; RT) است. برخی عودهای واقعی در همان لوب (quadrant) از پستان دیده می‌شود که تومور اولیه سر برآورده است. رادیوتراپی کل پستان (whole breast radiotherapy; WBRT) ممکن است در برابر پیشرفت یک سرطان اولیه جدید در لوب دیگری از پستان محافظت ایجاد نکند. در این مطالعه مروری کاکرین، تابش اشعه را به حجم محدودی از پستان در اطراف بستر تومور (پرتودرمانی قسمتی از پستان (partial breast irradiation; PBI)) گاهی با طول دوره کوتاه‌تر درمان (پرتودرمانی تسریع شده قسمتی از پستان (accelerated partial breast irradiation; APBI)) بررسی کردیم.
تعیین اینکه PBI/APBI معادل یا بهتر از WBRT مرسوم یا hypofractionated پس از درمان حفظ پستان برای مراحل اولیه سرطان پستان است یا خیر.
در 27 آگوست 2020، پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و سه بانک اطلاعاتی کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. برای منابع علمی خاکستری، موارد زیر را جست‌وجو کردیم: OpenGrey (سپتامبر 2020)، فهرست منابع مقالات، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و خلاصه‌های منتشر شده، و هیچ محدودیت زبانی نداشتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بدون عوامل مخدوش‌کننده، که درمان جراحی محافظه‌کارانه را به علاوه PBI/APBI در مقابل جراحی محافظه‌کارانه همراه با WBRT مقایسه کردند. کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده واجد شرایط بودند.
دو نویسنده (BH و ML) استخراج داده‌ها را انجام دادند، از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین استفاده کردند و هر گونه اختلاف‌نظر را از طریق بحث حل کردند، و قطعیت شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از بقای بیمار بدون عود موضعی تومور، زیبایی، بقای کلی، سمیّت (فیبروز زیر-جلدی)، بقای بیمار خاص علت، بقای بیمار بدون متاستاز دوردست و ماستکتومی بعدی. داده‌ها را برای تجزیهوتحلیل وارد سیستم Review Manager 5 کردیم.
نه RCT را وارد کردیم که 15,187 زن مبتلا به سرطان تهاجمی پستان یا کارسینوم مجرای درجا (ductal carcinoma in-situ) (6.3%) را با تومورهای تک-کانونی T1-2N0-1M0 درجه I یا II (کمتر از 2 سانتی‌متر یا 3 سانتی‌متر یا کمتر) و تحت درمان با درمان حفظ پستان با حاشیه‌های منفی، وارد کردیم. این دومین به‌روزرسانی مرور است و شامل دو مطالعه جدید و 4432 شرکت‌کننده بیشتر است.
بقای بیمار بدون عود موضعی با استفاده از PBI/APBI در مقایسه با WBRT (نسبت خطر (HR): 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.42؛ 8 مطالعه، 13,168 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا اندکی کاهش می‌یابد (تا 3/1000 مورد، 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 0 مورد کمتر).
زیبایی (گزارش‌شده توسط پزشک/پرستار) با استفاده از PBI/APBI (نسبت شانس (OR): 1.57؛ 95% CI؛ 1.31 تا 1.87؛ 6 مطالعه، 3652 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا بدتر است (تا 63/1000 مورد، 95% CI؛ 35 مورد بیشتر تا 92 مورد بیشتر).
بقای کلی با PBI/APBI و WBRT (HR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.12؛ 8 مطالعه، 13,175 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) مشابه است (0/1000 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 6 مورد بیشتر).
سمیّت دیررس رادیاسیون (فیبروز زیر-جلدی) احتمالا با PBI/APBI (OR: 5.07؛ 95% CI؛ 3.81 تا 6.74؛ 2 مطالعه، 3011 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) افزایش می‌یابد (تا 14/1000 مورد بیشتر؛ 95% CI؛ 102 مورد بیشتر تا 188 مورد بیشتر).
استفاده از PBI/APBI احتمالا تفاوت کمی را برای بقای خاص علت (HR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.36؛ 7 مطالعه، 9865 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند (1/1000 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 3 مورد بیشتر).
ما دریافتیم که استفاده از PBI/APBI در مقایسه با WBRT احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت (1/1000 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 4 مورد کمتر تا 6 مورد بیشتر) را برای بقای بدون متاستاز از راه دور (HR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.13؛ 7 مطالعه، 11,033 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند.
استفاده از PBI/APBI در مقایسه با WBRT تفاوتی اندک یا عدم تفاوت (2/1000 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 20 مورد کمتر تا 20 مورد بیشتر) را در میزان ماستکتومی (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.23؛ 3 مطالعه، 3740 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) بر جای می‌گذارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.