سوال مطالعه مروری
آیا میزان پروتئین مورد استفاده برای غنی‌سازی شیر مادر منجر به تفاوت در رشد و تکامل سیستم عصبی (رشد مغز برای بهبود پیامدهای اجرایی یا عملکردی (به‌عنوان مثال هوش، توانایی خواندن، مهارت‌های اجتماعی، حافظه، مهارت‌های توجه یا تمرکز) میان نوزادان پره‌ترم می‌شود؟
پیشینه
شیر مادر بهترین نوع تغذیه برای نوزادان پره‌ترم است. با این حال، از آنجا که نوزادان پره‌ترم اغلب در تحمل مقادیر زیاد شیر دچار مشکل می‌شوند، ممکن است مقادیر پروتئین توصیه شده را فقط از شیر مادر دریافت نکنند. غنی کردن شیر مادر برای نوزادان پره‌ترم با مواد مغذی اضافی با محصولی تحت عنوان غنی کننده شیر مادر، به یک اقدام بالینی رایج تبدیل شده است. با گذشت زمان، مقدار (غلظت) پروتئین مورد استفاده در غنی کننده‌های شیر انسان افزایش یافته، اما غلظت مطلوب پروتئین در غنی کننده شیر مادر محل بحث و اختلاف‌نظر است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، نه کارآزمایی را شامل 861 نوزاد وارد کرد. شش کارآزمایی، غلظت بالای پروتئین را در غنی کننده شیر مادر در برابر غلظت متوسط آن و سه کارآزمایی، غلظت متوسط پروتئین را در برابر غلظت پائین آن مقایسه کردند. پیامدهای اصلی ما، رشد (به‌عنوان مثال وزن، قد، دور سر)، تکامل سیستم عصبی و مرگ‌ومیر بود. گزارش‌دهی برای همه پیامدها ناقص بود؛ بیشتر آن‌ها در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری قرار داشتند. این جست‌وجو تا آگوست 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تغذیه نوزادان پره‌ترم با غنی کننده شیر مادر حاوی غلظت بالای پروتئین در برابر غلظت متوسط پروتئین منجر به افزایش اندکی در وزن‌گیری شد اما رشد قد یا رشد سر را در زمان بستری آن‌ها در بیمارستان در دوره پس از تولد افزایش نداد. افزایش اندکی در وزن‌گیری و رشد قدی نوزادان تغذیه شده با غنی کننده شیر مادر حاوی غلظت متوسط پروتئین در مقایسه با غلظت پائین آن وجود داشت. غلظت پروتئین، هیچ تاثیر آشکاری بر مرگ‌ومیر نوزادان در زمان بستری اولیه آن‌ها در بیمارستان نداشت. در مورد سایر پیامدهای سلامت فقط داده‌های محدودی وجود داشت، و این شواهد نشان می‌دهد که مقدار پروتئین موجود در غنی کننده شیر مادر، تاثیری بر خطر عفونت یا تغذیه یا مشکلات روده‌ای ندارد. داده‌های کارآزمایی در مورد رشد نوزاد پس از ترخیص از بیمارستان، یا رشد طولانی‌مدت در دسترس نبود.
نتیجه‌گیری‌‌ها
اگرچه شواهد کمی وجود داشت که استفاده از غنی کننده‌های شیر مادر حاوی غلظت بالا یا متوسط پروتئین با افزایش اندکی در وزن‌گیری در زمان بستری آن‌ها در بیمارستان همراه است، هیچ داده‌ای در مورد تاثیر غلظت پروتئین بر رشد پس از بستری در بیمارستان یا بر پیامدهای تکاملی وجود ندارد. برای بررسی اینکه مقدار پروتئین موجود در غنی کننده‌های شیر مادر در دوره‌های طولانی‌تر با مزایا یا آسیب‌هایی همراه است، یا خیر، انجام کارآزمایی‌های بیشتری با طراحی خوب مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت این شواهد به دلیل ناسازگاری نتایج گزارش شده توسط برخی از کارآزمایی‌ها و سوگیری (bias) بالقوه مرتبط با روش انجام برخی از کارآزمایی‌ها، بسیار پائین تا متوسط بود.
تغذیه نوزادان پره‌ترم با غنی کننده شیر مادر حاوی مقادیر بالای پروتئین (≥ 1.4 گرم/100 میلی‌لیتر EBM) در مقایسه با غنی کننده حاوی غلظت متوسط پروتئین (≥ 1 گرم تا < 1.4 گرم/100 میلی‌لیتر EBM) منجر به افزایش اندکی در وزن‌گیری در طول بستری نوزادان می‌شود. هم‌چنین ممکن است هنگام تغذیه نوزادان با غنی کننده حاوی غلظت متوسط پروتئین، افزایش کمی در وزن‌گیری و رشد قدی در برابر غلظت پائین آن (< 1 گرم پروتئین/100 میلی‌لیتر EBM) مشاهده شود. قطعیت این شواهد بسیار پائین تا متوسط است؛ بنابراین، با در دسترس قرار گرفتن یافته‌های مطالعات در حال انجام، ممکن است نتایج تغییر کنند. شواهد کافی برای ارزیابی تاثیر غلظت پروتئین بر عوارض جانبی یا پیامدهای طولانی‌مدت مانند تکامل سیستم عصبی وجود ندارد. برای تعیین اینکه افزایش نسبتا کم در وزن‌گیری با غنی کننده‌های حاوی غلظت بالای پروتئین، با مزایا یا آسیب‌هایی در رشد طولانی‌مدت و تکامل سیستم عصبی همراه است یا خیر، انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است.
به دلیل محدودیت در مقدار مایعاتی که نوزادان پره‌ترم می‌توانند تحمل کنند، شیر مادر به‌تنهایی ممکن است نتواند مقدار کافی پروتئین را برای تامین نیازهای رشد آن‌ها فراهم کند. تغذیه نوزادان پره‌ترم با شیر مادر غنی شده با پروتئین و سایر مواد مغذی در طبابت بالینی رایج است، اما غلظت مطلوب پروتئین در غنی کننده‌های موجود در بازار نیاز به بحث و بررسی دارد.
مقایسه تاثیرات غلظت‌های مختلف پروتئین در غنی کننده شیر مادر که برای تغذیه نوزادان پره‌ترم استفاده می‌شود، بر رشد و تکامل سیستم عصبی.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در CENTRAL (شماره 8، سال 2019)؛ Ovid MEDLINE و CINAHL تا 15 آگوست 2019 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده منتشر شده و منتشر نشده را درباره مقایسه دو غلظت مختلف پروتئین در غنی کننده شیر مادر وارد کردیم.
ما نوزادان پره‌ترم (سن بارداری کمتر از 37 هفته) را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان ممکن است به‌طور انحصاری با شیر مادر تغذیه شده یا علاوه برآن از شیر خشک نیز به عنوان مکمل استفاده کرده باشند.
غلظت پروتئین به صورت پائین (< 1 گرم پروتئین/100 میلی‌لیتر شیر دوشیده شده مادر (expressed breast milk; EBM))، متوسط (≥ 1 گرم تا < 1.4 گرم پروتئین/100 میلی‌لیتر EBM) یا بالا (≥ 1.4 گرم پروتئین/100 میلی‌لیتر EBM) طبقه‌بندی شد. کارآزمایی‌هایی را از مرور خارج کردیم که دو غلظت پروتئین را که در یک گروه قرار می‌گرفتند، مقایسه کردند.
با استفاده از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین، اقدام به جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را بررسی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از رشد، پیامد تکامل سیستم عصبی و مورتالیتی. داده‌ها با استفاده از خطرهای نسبی (RRs)، تفاوت‌های خطر (RDs) و تفاوت‌های میانگین (MDs)، با 95% فواصل اطمینان (CIs) سنتز شدند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نه کارآزمایی را با 861 نوزاد شناسایی کردیم. یک کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی، و نه کارآزمایی در حال انجام هستند. کارآزمایی‌ها بیشتر روی نوزادان متولد شده در سن بارداری < 32 هفته یا با وزن < 1500 گرم هنگام تولد، یا هر دو، انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها از غنی کننده مشتق از شير گاو استفاده کردند. در دو کارآزمایی، نوزادان منحصرا با شیر مادر خود تغذیه شدند، در سه کارآزمایی شیر مادر اهدا شده برای تغذیه تکمیلی استفاده شد، و در چهار کارآزمایی تغذیه تکمیلی با شیر خشک نوزاد پره‌ترم انجام شد. به‌طور کلی، حجم نمونه کارآزمایی‌ها کوچک بودند اما عمدتا در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند.
غلظت بالای پروتئین در غنی کننده شیر مادر در برابر غلظت متوسط آن
شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که غلظت بالای پروتئین در غنی کننده شیر مادر احتمالا وزن‌گیری نوزاد را در بیمارستان در مقایسه با غلظت متوسط پروتئین در غنی کننده شیر مادر افزایش می‌دهد (MD؛ 0.66 گرم/کیلوگرم در روز؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.82؛ 6 کارآزمایی، 606 شرکت‌کننده). شواهد در مورد تاثیر غلظت بالای پروتئین بر افزایش قد (MD؛ 0.01 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.03؛ 5 کارآزمایی، 547 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و افزایش دور سر ( MD؛ 0.00 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.02؛ 5 کارآزمایی، 549 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در برابر غلظت متوسط آن بسیار نامطمئن بود.
فقط یک کارآزمایی مورتالیتی نوزادی را گزارش کرد، هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو گروه گزارش نشد (45 شرکت‌کننده).
غلظت متوسط پروتئین در غنی کننده شیر مادر در برابر غلظت پائین آن
غلظت متوسط پروتئین در غنی کننده در برابر غلظت پائین آن ممکن است وزن‌گیری را افزایش دهد (MD؛ 2.08 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.77؛ 2 کارآزمایی، 176 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر افزایش دور سر داشته باشد (MD؛ 0.13 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.26؛ I² = 85%؛ 3 کارآزمایی، 217 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که غلظت متوسط پروتئین ممکن است رشد قدی نوزاد را افزایش دهد (MD؛ 0.09 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.14؛ 3 کارآزمایی، 217 شرکت‌کننده).
فقط یک کارآزمایی مورتالیتی را گزارش کرد و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.17؛ 112 شرکت‌کننده).
هیچ کارآزمایی‌ای پیامدهای رشد یا تکامل سیستم عصبی طولانی‌مدت را از جمله فلج مغزی و تاخیر در تکامل گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.