هدف از این مرور چیست؟
هدف از این انجام این مرور کاکرین، مقایسه دو روش مختلف جراحی در درمان انسداد مجرای اشکی (نازولاکریمال (nasolacrimal)) بود. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط با پاسخ به این سوال را گردآوری و تحلیل کرده و دو مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
هنوز مشخص نیست که اندونازال داکریوسیستورینوستومی (DCR) برای درمان انسداد مجرای اشکی بهتر از اکسترنال DCR (شواهد با قطعیت بسیار پائین) است یا خیر، و مشخص نیست که اندونازال DCR، احتمال بروز عوارضی را مانند خونریزی یا عفونت زخم کاهش می‌دهد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مجرای اشکی، یا مجرای داخل بینی (نازولاکریمال)، اجازه می‌دهد تا اشک اضافی از چشم خارج شود. اگر مجرای اشکی مسدود شود، ممکن است داخل چشم بیش از حد آب جمع شود. پزشکان می‌توانند از پروسیجری تحت عنوان داکریوسیستورینوستومی (DCR) برای درمان مجرای اشکی مسدود شده استفاده کنند. این جراحی راهی را برای خروج اشک از چشم ایجاد می‌کند که انسداد را دور می‌زند. دو راه برای انجام این جراحی وجود دارد: یا به وسیله ایجاد برشی در خارج از بینی (اکسترنال DCR)؛ یا با جراحی داخل بینی، با استفاده از اندوسکوپ (یک لوله قابل انعطاف با یک چراغ در انتهای آن) برای دیدن داخل بینی (اندونازال DCR) و ایجاد یک مسیر تخلیه جایگزین با استفاده از ابزار (مانند فورسپس (forceps) یا مته (drill)) یا لیزر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور، دو مطالعه مرتبط را یافتند. یک مطالعه از فنلاند، اندونازال DCR به کمک لیزر را با اکسترنال DCR مقایسه کرد. یک مطالعه از هند، به مقایسه اندونازال DCR مکانیکی (استفاده از punch forcep) و اکسترنال DCR پرداخت.
محققان کاکرین مطمئن نیستند که اندونازال DCR در مقایسه با اکسترنال DCR احتمال موفقیت درمان را افزایش می‌دهد یا خیر، یا احتمال بروز عوارضی را مانند خونریزی یا عفونت زخم کم می‌کند یا خیر. آن‌ها شواهد را با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین مطالعاتی را که تا 22 آگوست 2016 منتشر شدند، جست‌وجو کردند.
در مورد اثرات نسبی اندونازال DCR و اکسترنال عدم-قطعیت وجود دارد. تفاوت‌هایی در تاثیر مداخله در دو کارآزمایی وارد شده در این مرور دیده شد که ممکن است به دلیل تغییرات در روش اندونازال باشد، یا ناشی از تفاوت‌های دیگر بین کارآزمایی‌ها. به منظور ارزیابی بیشتر موفقیت و نرخ عوارض اندونازال و اکسترنال DCR، انجام RCTهای بزرگتر بیشتری مورد نیاز است. همچنین روش‌های مختلف اندونازال DCR باید مورد ارزیابی قرار بگیرند، زیرا انتخاب روش اندونازال می‌تواند پیامد را تحت تاثیر قرار دهد. به‌منظور ارزیابی پیامدهای کاربردی و آناتومیکی، باید معیارهای سخت‌گیرانه پیامد با حداقل شش ماه دوره پیگیری در نظر گرفته شوند.
هدف از انجام داکریوسیستورینوستومی (dacryocystorhinostomy; DCR) بازگرداندن درناژ اشک با کمک بای‌پس کردن انسداد مجرای نازولاکریمال، از طریق ایجاد یک روزنه (ostium) استخوانی است، که امکان ارتباط میان کیسه اشکی و حفره بینی را فراهم می‌کند. این کار می‌تواند با استفاده از روش‌های اندونازال (endonasal) یا اکسترنال انجام شود. میزان موفقیت نسبی این دو روش هنوز ثابت نشده و هدف این مرور، ارزیابی تحقیقات مربوطه در این زمینه تا به امروز است.
هدف اولیه این مرور، مقایسه نرخ موفقیت اندونازال DCR با اکسترنال DCR است. هدف ثانویه، مقایسه نرخ عوارض بین این دو پروسیجر است.
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (2016، شماره 8)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا 22 آگوست 2016)؛ Embase (ژانویه 1980 تا 22 آگوست 2016)؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (ژانویه 1982 تا 22 آگوست 2016)؛ Web of Science Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S) (ژانویه 1990 تا 22 آگوست 2016)؛ ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را در تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. اخیرا بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 22 آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌های مناسب درخواست داده و مورد بررسی قرار دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه DCRهای اندونازال و اکسترنال پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن مورد بررسی قرار داده و داده‌های مربوط به پیامدهای گزارش شده را استخراج کردند. تلاش کردیم تا برای شفاف‌سازی کیفیت روش‌شناسی مطالعات با محققان تماس بگیریم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) درجه‌بندی کردیم.
دو کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم. یک کارآزمایی در فنلاند، اندونازال DCR را به کمک لیزر با اکسترنال DCR مقایسه کرد، و یک کارآزمایی در هند اندونازال DCR مکانیکی (با استفاده از فورسپس پانچ (punch forceps)) را با اکسترنال DCR مقایسه کردند. ارائه گزارش از کارآزمایی‌ها ضعیف بوده و قضاوت در مورد اینکه تا چه حد از سوگیری (bias) اجتناب شده، دشوار بود.
موفقیت آناتومیک به صورت نشان دادن یک گذر باز اشکی در سرنگ زدن، یا مشاهده آندوسکوپیک رنگ فلوئورسین در دهانه بینی آناستوموزها پس از یک دوره حداقل شش ماهه پس از جراحی تعریف شد. تعریف موفقیت سابجکتیو عبارت بود از رفع نشانه‌های خیس شدن (watering) به دنبال جراحی پس از یک دوره حداقل شش ماهه. هر دو کارآزمایی، باز بودن آناتومیکی مجاری را با جریان مداوم اشک، به عنوان معیاری برای موفقیت آناتومیکی، نشان دادند. اثرات مختلفی در این دو کارآزمایی مشاهده شد (I2 = 76%). افراد دریافت‌کننده اندونازال DCR با کمک لیزر در مقایسه با اکسترنال DCR، کمتر احتمال داشت که جراحی موفقی داشته باشند (63% در مقابل 91%؛ خطر نسبی (RR): 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.92؛ 64 شرکت‌کننده). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان موفقیت دو روش اندونازال DCR مکانیکی و اکسترنال DCR مشاهده شد (90% در هر دو گروه؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.23؛ 40 شرکت‌کننده). شواهد مربوط به موفقیت پروسیجر را با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم، که دلیل کاهش سطح آن، وجود خطر سوگیری، عدم-دقت و ناهمگونی بود. همچنین یک کارآزمایی در فنلاند، بهبود سابجکتیو نشانه‌ها را پس از جراحی ارزیابی کرد. رفع نشانه‌های خیس شدن در فضای باز توسط 84% از شرکت‌کنندگان در گروه اکسترنال DCR و 59% از شرکت‌کنندگان گروه اندونازال DCR به کمک لیزر گزارش شد (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.97؛ 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ موردی از خونریزی حین جراحی در هیچ یک از شرکت‌کنندگان کارآزمایی گزارش نشد که اندونازال DCR را به کمک لیزر با اکسترنال DCR مقایسه کردند. این مطالعه در مقابل کارآزمایی‌‌ای قرار داشت که اندونازال DCR مکانیکی را با اکسترنال DCR مقایسه کرده و در آن 45% از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه دچار خونریزی حین جراحی شدند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.98؛ 40 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد مربوط به خونریزی حین جراحی را در سطح بسیار پائین قرار دادیم، به دلیل وجود خطر سوگیری، عدم-دقت و ناهمگونی.
فقط دو مورد خونریزی پس از جراحی، هر دو در گروه اکسترنال DCR، گزارش شد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.10؛ 104 شرکت کننده؛ مطالعات = 2) فقط دو مورد عفونت زخم/شکاف، مجددا هر دو در گروه اکسترنال DCR، یافت شد (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.92؛ شرکت‌کنندگان = 40؛ مطالعات: 1). سطح قطعیت شواهد مربوط به عوارض جانبی بسیار پائین بود، کاهش یک سطح به دلیل وجود خطر سوگیری، و دو سطح برای عدم-دقت (تعداد بسیار اندک موارد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.