موضوع چیست؟
نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری (gestational trophoblastic neoplasia; GTN) یک بیماری نادر اما قابل درمان است که در آن یک تومور بدخیم در رحم پس از یک حاملگی طبیعی یا مولار (که در آن بافت به جای جنین رشد می‌کند) گسترش پیدا می‌کند. زنان مبتلا به GTN با استفاده از یک سیستم امتیازدهی خاص به GTN کم‌خطر یا پرخطر تقسیم می‌شوند. تقریبا تمام زنان مبتلا به GTN کم‌خطر با درمان با شیمی‌درمانی (داروهای ضدسرطان) پس از انجام دیلاتاسیون و کورتاژ (D&C) رحم درمان می‌شوند. متوترکسات و اکتینومایسین D دو مورد از رایج‌ترین داروهای مورد استفاده برای درمان خط اول GTN کم‌خطرهستند، اگر چه متوترکسات در اروپا و آمریکای شمالی محبوب‌تر است. گاهی اوقات درمان خط اول نمی‌تواند باعث درمان این بیماری شود یا عوارض جانبی باعث می‌شوند درمان قطع شده و درمان ثانویه مورد استفاده قرار گیرد. اگر متوترکسات اولین داروی مورد استفاده باشد، اکتینومایسین D معمولا درمان ثانویه است، و بالعکس. ما این مرور را انجام دادیم چرا که مشخص نیست کدام دارو، در صورت وجود، بیشتر احتمال دارد که باعث درمان بیماری کم‌خطردر وهله اول شود. علاوه بر این، معلوم نیست کدام دارو، در صورت وجود، باعث عوارض جانبی بیشتری می‌شود.
مطالعه مروری چگونه انجام شد؟
این یک نسخه به‌روزشده از مروری است که برای اولین بار در سال 2009 منتشر شد. از زمانی که این مرور انجام شد، ما سه بار (2008؛ 2012 و 2016) منابع را جست‌وجو، و هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) کامل شده و چهار RCT در حال انجام را شناسایی کردیم. کارآزمایی‌های تکمیل شده سه رژیم درمانی مختلف درمانی متوترکسات را با دو رژیم مختلف اکتینومایسین D که در دوز دارو و فراوانی دوز تجویزی تفاوت داشتند، مقایسه کرده بودند. ما این کارآزمایی‌ها را در معرض خطر سوگیری (bias) کم تا متوسط ارزیابی کردیم. ما هر جا که ممکن بود، داده‌ها را استخراج و ترکیب کردیم، و مطالعات را با توجه به درمان‌های مقایسه شده در مطالعات، گروه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
به‌طور کلی، و برای هر رژیم درمانی مقایسه شده، شواهد مرور نشان می‌دهند که اکتینومایسین D در مقایسه با متوترکسات احتمالا بیشتر باعث دستیابی به درمان در وهله اول می‌شود، و کمتر احتمال شکست دارد. عوارض جانبی گزارش شده با هر دو درمان نسبتا خفیف بوده و شایع‌ترین عوارض جانبی میان زنان در مطالعات تهوع، خستگی و کم‌خونی بود. با این حال، شواهد در مورد عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی نامشخص است. شواهدی با قطعیت پایین نشان می‌دهند که عوارض جانبی شدید ممکن است با اکتینومایسین D به خصوص با رژیم پنج روزه، بیشتر رایج باشد.
نتیجه‌گیری‌ها
اکتینومایسین D در مقایسه با متوترکسات، احتمالا درمان موثرتری است اما شواهد در مورد عوارض جانبی و عوارض جانبی شدید نامشخص است و شواهد بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. در مورد اثرات این درمان‌ها بر باروری بعدی نیز شواهد بیشتری مورد نیاز است. چهار RCT برای مقایسه متوترکسات و اکتینومایسین D در حال حاضر در جریان هستند و این موضوع نقش مهمی در این زمینه خواهد داشت.
اکتینومایسین D در مقایسه با رژیم درمانی متوترکسات بیشتر احتمال دارد که موجب درمان اولیه در زنان مبتلا به GTN کم‌خطر شود، و کمتر احتمال دارد منجر به شکست درمانی شود. ممکن است از نظر عوارض جانبی، تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین رژیم پالسی اکتینومایسین D و رژیم متوترکسات وجود داشته باشد. با این حال، اکتینومایسین D ممکن است با خطر بیشتر عوارض جانبی شدید (SAES) نسبت به رژیم درمانی متوترکسات همراه باشد. هنوز هم شواهدی با قطعیت بالاتر برای درمان GTN کم‌خطر مورد نیاز است و نتایج چهار کارآزمایی در حال انجام به احتمال زیاد منجر به پیشرفت قابل توجهی در این زمینه می‌شوند. با توجه به تنوع رژیم‌های درمانی، یافته‌های این کارآزمایی‌ها می‌توانند انجام یک متاآنالیز شبکه‌ای را برای نسخه بعدی این مرور برای کمک به زنان و پزشکان در جهت انتخاب بهترین گزینه‌های درمانی برای GTN کم‌خطر تسهیل کنند.
این دومین به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2009، شماره 1، منتشر شد. نئوپلازی تروفوبلاستیک بارداری (gestational trophoblastic neoplasia; GTN) یک بیماری نادر ولی قابل درمان است که از کوریون جنین در دوران بارداری نشات می‌گیرد. بسیاری از زنان مبتلا به GTN کم‌خطر با تخلیه رحم همراه با یا بدون شیمی‌درمانی تک‌دارویی درمان می‌شوند. با این حال، رژیم‌های شیمی‌درمانی بین مراکز درمانی مختلف در سراسر جهان متفاوت بوده و منافع و خطرات این رژیم‌های مختلف نامشخص هستند.
تعیین اثربخشی و ایمنی شیمی‌درمانی خط اول در درمان GTN کم‌خطر.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE و Embase را در سپتامبر 2008، فوریه 2012، و ژانویه 2016 به صورت الکترونیکی جست‌وجو کردیم. به علاوه، ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی آنلاین را برای پروتکل‌ها و کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
برای مرور اصلی، ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT؛ Randomised Controlled Trials)؛ شبه-RCTها و غیرRCTهایی را وارد کردیم که شیمی‌درمانی خط اول را برای درمان GTN کم‌خطر مقایسه کرده بودند. برای این نسخه‌های به‌روز شده مرور، ما فقط RCTها را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج از پیش طراحی شده داده‌ها استخراج کردند. متاآنالیز (meta-analysis) با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شد.
ما هفت RCT (667 زن) را در این مرور به‌روزرسانی شده وارد کردیم. اغلب مطالعات در معرض خطر کم یا متوسط سوگیری (bias) بوده و تمام آنها متوترکسات را با اکتینومایسین D مقایسه کرده بودند. سه مطالعه تزریق عضلانی (IM) هفتگی متوترکسات را با تزریق دو هفته یک‌بار وریدی (IV) پالسی از اکتینومایسین D؛ (393 زن) مقایسه کرده بود، یک مطالعه تزریق پنج روزه متوترکسات عضلانی را با پالس IV دو هفته یک‌بار از اکتینومایسین D؛ (75 زن) مقایسه کرده بود، یک مطالعه تزریق هشت روزه عضلانی متوترکسات-فولینیک اسید (MTX-FA) را با تزریق پنج روزه وریدی اکتینومایسین D؛ (49 زن) مقایسه کرد، و یک مطالعه تزریق عضلانی MTX-FA هشت روزه را با پالس وریدی دو هفته یک‌بار از اکتینومایسین D مقایسه کرد. یک مطالعه هیچ داده‌ای را اعلام نکرد.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که اکتینومایسین D احتمالا نسبت به متوترکسات با احتمال بیشتری منجر به درمان اولیه می‌شود (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 0.75؛ شش کارآزمایی؛ 577 شرکت‌کننده؛ %26 = 2I) و احتمال شکست درمان خط اول متوترکسات بیشتر از درمان با اکتینومایسین محتمل است (RR: 3.55؛ 95% CI؛ 1.81 تا 6.95؛ شش کارآزمایی؛ 577 شرکت‌کننده؛ %61 = 2I؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شواهدی با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که ممکن است تفاوت اندک، یا عدم تفاوت، از لحاظ تهوع (4 مطالعه؛ 466 زن؛ RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.26) یا هر یک از دیگر عوارض جانبی فردی گزارش شده وجود داشته باشد، اگرچه داده‌ها برای نتیجه‌گیری در مورد تمام این پیامدها ناکافی و بسیار متناقض بودند. شواهدی با قطعیت پائین پیشنهاد می‌دهند که به‌طور کلی ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورد خطر عوارض جانبی شدید (SAEs) بین گروه‌ها وجود داشته باشد (پنج مطالعه؛ 515 زن؛ RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.66؛ %60 = I²)؛ با این حال، جهت تاثیرات به نفع متوترکسات بوده و به شواهد بیشتری نیاز است. علاوه بر این، شواهد به دست آمده از تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌ها نشان می‌دهند که اکتینومایسین D بیشتر از متوترکسات ممکن است با خطر SAEها همراه باشد (شواهد با قطعیت پائین). ما هیچ شواهدی را در مورد تاثیر این درمان‌ها بر باروری بعدی نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.