پیشینه
برنامه‌های بازتوانی قلبی به ریکاوری حوادث قلبی مانند حمله قلبی، کارگذاری استنت کرونری و جراحی بای‌پس و کاهش احتمال بیماری بعدی کمک می‌کند. برنامه‌های بازتوانی قلبی، این اجزای اصلی را پیشنهاد می‌دهند: ورزش، آموزش، مدیریت عامل خطرساز و مشاوره/حمایت روان‌شناختی. علی‌رغم مزایای بازتوانی قلبی، هر کسی به آن وارد نمی‌شود و از بین افرادی که این کار را انجام می‌دهند، بسیاری از افراد به آن پایبند نبوده و برنامه را تکمیل نمی‌کنند. این مرور، کارآزمایی‌های استراتژی‌ها را برای استفاده از بازتوانی قلبی ارزیابی کرده بود (ورود، پایبندی و تکمیل).
تاریخ جست‌وجو
جست‌وجو تا جولای 2018 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما در گستره وسیعی از بانک‌های اطلاعاتی علمی به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که شرکت‌کنندگان را به یکی از دو یا تعداد بیش‌تری از گروه‌های درمانی به روش تصادفی اختصاص می‌دهند) در بزرگسالان (18 سال به بالا) مبتلا به حمله قلبی، مبتلا به آنژین (درد قفسه سینه)، تحت جراحی پیوند عروق کرونر (پروسیجر جراحی که به منظور بهبود جریان خون و تامین اکسیژن برای عضلات قلب، خون را به اطراف بخش‌های تنگ شده یا بسته شده شریان‌های اصلی منحرف می‌کند) یا مداخله کرونری از راه پوست (پروسیجری که شریان‌های کرونری مسدود را باز می‌کند)، یا مبتلا به نارسایی قلبی که واجد شرایط برای بازتوانی قلبی بودند، جست‌وجو کردیم.
نویسندگان مرور 26 کارآزمایی (5299 شرکت‌کننده) را یافتند که برای ورود به مطالعه مناسب بودند (16 کارآزمایی از مداخلات با هدف پیشرفت ورود به برنامه، هشت کارآزمایی مربوط به مداخلات برای بهبود پایبندی و هفت کارآزمایی از مداخلات به منظور بهبود تکمیل برنامه). این مطالعات روش‌های گوناگونی را برای بهبود استفاده مانند ارائه حمایت همتا، آغاز بازتوانی قلبی بلافاصله پس از بستری شدن در بیمارستان، فراهم کردن آموزش به بیمار، پیشنهاد بازتوانی قلبی خارج از محیط بیمارستانی و پیشنهاد برنامه‌های کوتاه‌تر یا برنامه‌های مختص زنان ارزیابی کرده بودند.
نتایج کلیدی
استراتژی‌های افزایش ورود به برنامه، به ویژه آنهایی که ارائه دهندگان مراقبت سلامت، پرستاران آموزش دیده یا ارائه دهندگان مراقبت سلامت وابسته را برای مداخله رو-در-رو هدف قرار دادند، موثر بودند. مداخلات به منظور افزایش پایبندی به برنامه‌ها و افزایش تکمیل آن موثر بودند، اما این‌که کدام استراتژی‌های خاص اجرایی شوند، نامشخص باقی‌مانده است.
ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که اطلاعات پیرامون آسیب‌های احتمالی را فراهم کرده باشد و دو مطالعه هزینه این استراتژی‌ها را برای افزایش استفاده از بازتوانی قلبی گزارش کرده بودند. برخی مطالعات، مداخلات را به منظور افزایش استفاده از بازتوانی در زنان و بیماران مسن تدارک دیده بودند. شواهد برای ارزیابی کمی این‌که برنامه‌های مناسب زنان مرتبط با افزایش استفاده هستند یا خیر، کافی نبودند؛ اما تشویق زنان به نظر کلیدی می‌رسد. تجزیه‌وتحلیل کیفی برای شرکت‌کنندگان مسن نشان داد که حمایت همتا یا ملاقات‌های پس از ترخیص می‌تواند ورود به برنامه را بهبود دهد و جلسات گروهی که مهارت‌های خود-تنظیمی (self-regulation) را تقویت می‌کنند، ممکن است تکمیل برنامه را افزایش دهند.
کیفیت شواهد
اغلب مطالعات وارد شده کیفیت خوبی داشتند (یعنی خطر کم رسیدن به نتیجه‌گیری‌های غلط به خاطر جانبداری توسط محققان). کیفیت شواهد برای ورود به برنامه و پایبندی، پائین و برای تکمیل برنامه متوسط بود. سوگیری انتشار برای ورود به برنامه واضح نبود.
مداخلات ممکن است ورود به برنامه بازتوانی قلبی، پایبندی و تکمیل آن را افزایش دهد؛ با این حال کیفیت شواهد به دلیل ناهمگونی مداخلات استفاده شده، در میان دیگر عوامل، پائین تا متوسط بود. تاثیرات بر ورود به برنامه در مطالعاتی که ارائه دهندگان مراقبت سلامت، پرستاران آموزش دیده یا ارائه دهندگان مراقبت سلامت منسوب را برای مداخله رو-در-رو هدف قرار داده بود، بیشتر بود؛ تاثیرات بر پایبندی در مطالعاتی که مداخلات از راه دور را تست کرده بودند، بیشتر بود. نیاز به پژوهش بیش‌تری به خصوص برای کشف بهترین روش‌های افزایش تکمیل برنامه وجود دارد.
دستورالعمل‌های بین‌المللی طبابت بالینی به‌طور معمول توصیه می‌کنند که بیماران قلبی به منظور پیشگیری جامع ثانویه در برنامه‌های بازتوانی ثبت‌نام کنند. با این حال، داده‌ها نشان می‌دهند که فقط نسبت اندکی از این بیماران از بازتوانی استفاده می‌کنند.
در ابتدا، هدف ارزیابی مداخلات ارائه شده برای افزایش ثبت‌نام بیمار در بازتوانی قلبی، پایبندی و تکمیل آن است. ثانیا، به منظور ارزیابی هزینه‌های مداخله و آسیب‌های مرتبط با آن و هم‌چنین مداخلات با هدف ترویج استفاده عادلانه از CR در زیر جمعیت‌های بیماران آسیب‌پذیر است.
نویسندگان مرور جست‌وجویی را در 10 جولای 2018 برای شناسایی مطالعات منتشر شده از زمان انتشار مرور سیستماتیک پیشین انجام دادند. پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ مرکز خدمات ملی سلامت (NHS) برای بانک‌های اطلاعاتی مرکز مرور و انتشار (CRD) (ارزیابی فناوری سلامت (HTA) و بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)، در کتابخانه کاکرین (Wiley)؛ MEDLINE (OVID)؛ (Elsevier) Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCOhost) و نمایه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها (CPCI-S) در Web of Science (Clarivate Analytics) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای مطالعات بیشتر بررسی کرده و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را نیز جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بر روی بزرگسالان مبتلا به انفارکتوس میوکارد، با آنژین، تحت جراحی گرافت بای‌پس عروق کرونر (coronary artery bypass grafting) یا مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention)، یا مبتلا به نارسایی قلبی که واجد شرایط برای بازتوانی قلبی بودند، وارد کردیم. مداخلات باید با هدف افزایش بهره‌گیری از بازتوانی قلبی جامع فاز II اجرا شده بودند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که یک یا تعداد بیش‌تری از پیامدهای اولیه ما را اندازه‌گیری کرده بودند. پیامدهای ثانویه آسیب‌های و هزینه‌ها بودند و ما بر عدالت تمرکز کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های همه منابع شناسایی شده را از نظر واجد شرایط بودن غربال کردند و ما مقالات کامل کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط را به دست آوردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم این کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و داده‌های کارآزمایی را به صورت مستقل از هم استخراج کردند. اختلاف‌نظرها را از طریق مشورت با نویسنده سوم مرور حل کردیم. متا-رگرسیون (meta-regression) اثرات تصادفی را برای هر پیامد انجام دادیم و ویژگی‌های از پیش تعیین شده مطالعه را بررسی کردیم.
به‌طور کلی ما 26 مطالعه را با 5299 شرکت‌کننده (29 مقایسه) وارد کردیم. شرکت‌کنندگان عمدتا مرد بودند (64.2%). ده مطالعه (38.5%) شامل بیماران دچار نارسایی قلبی بودند. خطر سوگیری اغلب مطالعات را پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم. شانزده مطالعه (3164 شرکت‌کننده) مداخلات را با هدف بهبود ورود در برنامه بازتوانی قلبی، 11 مطالعه (2319 شرکت‌کننده) مداخلات را برای بهبود پایبندی به بازتوانی قلبی و هفت مطالعه (1567 شرکت‌کننده) مداخلات را به منظور افزایش تکمیل برنامه گزارش کرده بودند. محققان انواع مداخلات را برای افزایش استفاده از بازتوانی قلبی تست کرده بودند. در بسیار از مطالعات آنها متشکل از تماس‌های گرفته شده توسط یک ارائه دهنده مراقبت سلامت حین یا کمی پس از مراقبت بستری حاد در بیمارستان بودند.
شواهد با کیفیت پائین نشان دهنده تاثیر مداخلات بر افزایش ورود در برنامه بود (19 مقایسه؛ خطر نسبی (RR): 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 1.42). متا-رگرسیون بیانگر این بود که انجام دهنده مداخله (پرستار یا ارائه دهنده مراقبت سلامت منسوب؛ P = 0.02) و نوع ارائه آن (رو-در-رو؛ P = 0.01) در افزایش ورود موثر هستند. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مداخلات به منظور افزایش پایبندی تاثیرگذار هستند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.38؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.55)، به‌ویژه هنگامی‌که آنها به صورت از راه دور مانند برنامه‌های مبتنی بر خانه ارائه شوند (SMD: 0.56؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.76). شواهد با کیفیت متوسط نشان دهنده این است که مداخلات با هدف افزایش تکمیل برنامه نیز موثر هستند (هشت مقایسه؛ RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.25)؛ اما آنهایی که در مطالعات چند-مرکزی استفاده شدند نسبت به آنهایی که در مطالعات تک-مرکزی به کار رفتند، تاثیر کم‌تری داشتند که منجر به سوالاتی در مورد تعمیم‌پذیری شواهد می‌شود. سطح متوسطی از ناهمگونی آماری میان مطالعات مداخله بیانگر ناهمگونی در رویکردهای مداخله است. هیچ شواهدی از سوگیری مطالعه کوچک برای ورود وجود نداشت (مطالعات ناکافی به منظور تست این مورد در سایر پیامدها بود).
با توجه به پیامدهای ثانویه، هیچ مطالعه‌ای در مورد آسیب‌های مربوط به این مداخلات گزارشی ارائه نکرده بود. فقط دو مطالعه هزینه‌ها را ذکر کرده بودند. از لحاظ عدالت، محققان کارآزمایی مداخلات طراحی شده را برای بهبود استفاده بین زنان و بیماران مسن تست کرده بودند. شواهد برای ارزیابی کمی این‌که برنامه‌های مناسب زنان با افزایش استفاده مرتبط هستند یا خیر، ناکافی هستند و مطالعاتی که اشتیاق زنان را ارزیابی کرده باشند، مورد نیاز هستند. برای شرکت‌کنندگان مسن، مجددا در شرایطی که ارزیابی کمی قابل انجام نبود، هدایت همتا (peer navigation) ممکن است ورود به برنامه را بهبود بخشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.