سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور، ارزیابی اثربخشی پروسیجرهای مختلف جراحی برای پوشاندن ریشه‌های دندان قرار گرفته در معرض دید، زمانی که بافت لثه از دندان دور شده است، بود.
پیشینه
عقب رفتن لثه (که تحت عنوان تحلیل لثه شناخته می‌شود) عبارت است از تحلیل تدریجی بافت لثه، و در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به قرار گرفتن ریشه دندان بین لثه و دندان شود. این وضعیت می‌تواند یک دندان (نقص از نوع تحلیل منفرد) یا بسیاری از دندان‌ها (نواقص از نوع تحلیل چندگانه) را درگیر کند. از سوی دیگر، ظاهر دندان‌ها را تحت تاثیر قرار داده، و همچنین با حساسیت (sensitivity) دندان مرتبط است. در معرض قرار گرفتن ریشه دندان را می‌توان با جراحی زیبایی درمان کرد؛ تکنیک‌های آن شامل گرافت و بازسازی لثه است. گرافت شامل برداشتن بافت از محل دیگری در دهان و قرار دادن آن روی ناحیه ریشه در معرض دید است. با بازسازی لثه، مواد زیستی برای بازسازی بافت لثه بدون نیاز به برداشتن آن از سقف دهان استفاده می‌شود. روش‌های مورد استفاده در گرافت و بازسازی لثه عبارتند از: پیوندهای آزاد لثه، فلپ‌های پیشرفته تاجی، گرافت‌های ماتریکس درمال بدون سلول، فلپ‌های قرار گرفته به صورت جانبی و بازسازی تحت هدایت بافت. این مرور، به‌روز شده نسخه اصلی است که در سال 2009 منتشر شد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگانی از گروه سلامت دهان در کاکرین این مرور را انجام داده و شواهد تا تاریخ 15 ژانویه 2018 به‌روز است. در مجموع 48 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با حضور 1227 فرد بزرگسال در پنج مطالعه وارد شدند که به ارزیابی نقایص چندگانه تحلیل لثه و مابقی تحلیل‌های تکی لثه پرداختند. اکثر کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را به مدت 6 ماه تا 12 ماه دنبال کردند. این مرور مداخلات مختلفی را مورد بررسی قرار داد: پیوندهای آزاد لثه (FGG)، فلپ پیشرفته تاجی (CAF) به تنهایی یا مرتبط با پیوندهای ماتریکس درمال بدون سلول (ADMG)، پروتئین ماتریکس مینا (EMP)، بازسازی تحت هدایت بافت با غشای قابل جذب (GTR rm)، بازسازی تحت هدایت بافت با غشاهای غیر قابل جذب (GTR nrm)، GTR rm مرتبط با جایگزین‌های استخوان، پلاسمای غنی از پلاکت یا فیبرین (PRP یا PRF)، فاکتورهای رشد (rhPDGF-BB) مرتبط با جایگزین‌های استخوان (b-TCP)، گرافت‌های زیر اپیتلیال بافت همبند (SCTG) یا ماتریکس گزنوژنیک کلاژن (XCM). هیچ کارآزمایی‌ای را برای ارزیابی فلپ‌های موقعیت جانبی (LPF) پیدا نکردیم.
نتایج کلیدی
نتایج این مرور نشان داده که اکثر پروسیجرهای جراحی پلاستیک پریودنتال با پوشش ریشه منجر به کاهش تحلیل لثه می‌شوند. با این حال، مطمئن نیستیم که کدام مداخله موثرتر است، زیرا تمام مطالعات در معرض خطر سوگیری نامشخص یا بالا قرار داشتند. ترجیحا، گرافت‌های زیر اپیتلیال بافت همبند، فلپ پیشرفته تاجی به تنهایی یا همراه با گرافت یا مواد زیستی دیگر و بازسازی تحت هدایت بافت می‌توانند به عنوان روش‌های پوشش ریشه برای درمان نقایص از نوع تحلیل لثه استفاده شوند. اطلاعات محدودی در مورد چگونگی تاثیر این مداخلات بر ظاهر دندان‌ها وجود دارد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات شامل ناراحتی و درد بودند، اما این عوارض عمدتا مربوط به محلی می‌شد که گرافت بافت در آن انجام شده و اغلب در هفته اول پس از جراحی بدون تاثیر بر پیامدهای پوشش ریشه رخ دادند. انجام تحقیقات بیشتری در مورد نتایج حاصل از هر پروسیجر پلاستیک پریودنتال پوشش ریشه مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود مشکلات در طراحی مطالعات، سطح کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم.
گرافت‌های بافت همبند زیر اپیتلیال، فلپ پیشرفته کرونال به تنهایی یا همراه با دیگر مواد زیستی و بازسازی تحت هدایت بافت ممکن است به عنوان پروسیجرهای پوشش ریشه برای درمان نقایص از نوع تحلیل موضعی یا چندگانه لثه استفاده شوند. پایه شواهد موجود نشان می‌دهد در مواردی که هم پوشش ریشه و هم افزایش در عرض بافت کراتینه شده مورد انتظار است، استفاده از گرافت‌های بافت همبند زیر اپیتلیال بهبود جزئی را در پیامد نشان می‌دهند. همچنین شواهد ضعیفی وجود دارد که گرافت‌های ماتریکس درمال بدون سلول به عنوان جایگزین بافت نرم ظاهر می‌شوند که ممکن است مشابه‌ترین پیامدها را با گرافت‌های بافت همبند زیر اپیتلیال به دست آورند. انجام RCTهایی برای شناسایی عوامل احتمالی مرتبط با پیش‌آگهی هر یک از پروسیجرهای RCPPS ضروری است. تاثیر بالقوه سوگیری بر این پیامدها نامشخص است.
تحلیل لثه (gingival recession) به صورت در معرض دهانی قرار گرفتن سطح ریشه ناشی از جابه‌جایی حاشیه آپیکال لثه به طرف محل اتصال سمنتو-انامل (cemento-enamel) تعریف شده و با زوال زیبایی دندان مرتبط است. درمان موفقیت‌آمیز نقایص نوع تحلیل لثه مبتنی بر استفاده از پروسیجرهای جراحی پلاستیک پریودنتال با پوشش ریشه قابل پیش‌بینی (predictable root coverage periodontal plastic surgery; RCPPS) است. این مرور، به‌روز شده نسخه اصلی است که در سال 2009 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی روش‌های مختلف پوشش ریشه در درمان نقص‌های منفرد و چندگانه از نوع تحلیل لثه.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 15 ژانویه 2018)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12، 2017) در کتابخانه کاکرین (در 15 ژانویه 2018 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 15 ژانویه 2018)؛ و Embase Ovid (1980 تا 15 ژانویه 2018). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شدند (15 ژانویه 2018). هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی برای زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل دوره 6 ماه وارد کردیم که به ارزیابی مناطق تحلیل لثه (کلاس I یا II میلر (Miller) ≥ 3 میلی‌متر) پرداخته و با ابزار پروسیجرهای RCPPS درمان شدند.
غربالگری مطالعات واجد شرایط، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) به‌طور مستقل از هم و در نسخه‌های تکراری انجام شدند. برای به دست آوردن هر گونه اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان تماس گرفته شد. نتایج را به صورت مدل اثرات تصادفی (random-effects model) با استفاده از تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و نسبت شانس (OR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم. از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت مجموعه شواهد مقایسه‌های اصلی خود استفاده کردیم.
تعداد 48 RCT را در این مرور وارد کردیم. از این میان، یک مورد را در معرض خطر پائین سوگیری، 12 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری و 35 مورد را در معرض خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. نتایج نشان دهنده کاهش بیشتر تحلیل لثه برای گرافت‌های بافت همبند زیر اپیتلیال (subepithelial connective tissue grafts; SCTG) + فلپ پیشرفته تاج دندان (coronally advanced flap; CAF) در مقایسه با بازسازی تحت هدایت بافت با غشاهای قابل جذب (guided tissue regeneration with resorbable membranes; GTR rm) + CAF (MD؛ 0.37- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.13-، 0.002 = P؛ 3 مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بودند. شواهد کافی مبنی بر تفاوت در کاهش تحلیل لثه بین گرافت‌های ماتریکس درمال بدون سلول (acellular dermal matrix grafts; ADMG) + CAF و SCTG + CAF یا بین پروتئین ماتریکس مینا (enamel matrix protein; EMP) + CAF و SCTG + CAF وجود نداشت. از نظر تغییرات بالینی سطح چسبنده، GTR rm + CAF در مقایسه با SCTG + CAF دستاوردهای بیشتری را نشان داد (MD؛ 0.35؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.63، P = 0.02؛ 3 مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) اما شواهد کافی برای اثبات تفاوت میان ADMG + CAF و SCTG + CAF یا بین EMP + CAF و SCTG + CAF وجود نداشت. دستاوردهای بیشتری در بافت کراتینه شده برای SCTG + CAF در مقایسه با EMP + CAF (MD؛ 1.06- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.76-، P < 0.00001؛ 2 مطالعه؛ 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و SCTG + CAF در مقایسه با GTR rm + CAF (MD؛ 1.77- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 2.66- تا 0.89-؛ P < 0.0001؛ 3 مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست آمدند. شواهد کافی مبنی بر تفاوت در افزایش بافت کراتینه شده بین ADMG + CAF و SCTG + CAF وجود نداشت. داده‌های کمی در مورد تغییر وضعیت زیبایی از دیدگاه بیماران و ترجیح بیماران برای یک پروسیجر خاص وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.