سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر هر گونه درمان را برای سندرم خروجی قفسه سینه (thoracic outlet syndrome; TOS) را بررسی کردیم.
پیشینه
TOS یکی از بحث‌برانگیزترین تشخیص‌ها در پزشکی است. اصطلاح TOS نشان‌دهنده سه سندرم مرتبط است: شکلی که در آن شبکه بازویی (مجموعه‌ای از اعصاب در گردن و زیر بغل) فشرده می‌شود؛ شکلی که در آن عروق خونی اصلی قفسه سینه فشرده می‌شوند؛ و TOS دردناک غیراختصاصی یا مورد اختلاف (disputed TOS). فرد مبتلا به TOS ممکن است نشانه‌هایی مانند درد در شانه و گردن که می‌تواند به بازو و جلوی قفسه سینه گسترش یابد؛ ضعف؛ تغییر در حس؛ تورم؛ و خون‌رسانی محدود به بازوی آسیب‌دیده، داشته باشد. علل مختلف TOS شامل دنده اضافی در گردن، تفاوت در شکل استخوان‌های ستون فقرات، نوارهای غیرطبیعی بافت زیر پوست و ناهنجاری‌هایی در نحوه اتصال عضلات کنار گردن به استخوان‌ها، هستند. TOS اغلب با آسیب قدیمی همراه است.
استانداردهای پذیرفته‌شده‌ای برای تشخیص TOS وجود ندارند، بنابراین برای هدف این مرور، تصمیم گرفتیم بر تشخیص TOS انجام‌شده توسط محققان در مطالعات مورد بررسی، تکیه کنیم. TOS اغلب پس از رد دیگر علل نشانه‌های یک طرفه درد بازو، ضعف، از دست دادن احساس، یا هر سه مورد، تشخیص داده می‌شود. اکثر افرادی که با TOS تشخیص داده می‌شوند، مبتلا به نوع مورد اختلاف هستند.
ما به‌طور گسترده‌ای برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی درمان‌های TOS جست‌وجو کردیم. ما خواستیم بدانیم که چه درمانی موثر است و آیا درمان‌ها عوارض جانبی دارند یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
از جست‌وجوی سیستماتیک خود، دو کارآزمایی را شناسایی کردیم. در یک کارآزمایی با مشارکت 55 فرد مبتلا به نوع TOS مورد اختلاف، جراحی برای برداشتن اولین دنده (برداشتن دنده اول از راه آگزیلاری) با نوعی از جراحی مقایسه شد که در آن جراح بدون برداشتن دنده، اعصاب را از بافت‌های اطراف آزاد کرد (نوروپلاستی (neuroplasty)). شرکت‌کنندگان به درمان‌های غیر جراحی پاسخ نداده بودند. میانگین مدت پیگیری، 37 ماه بود. کارآزمایی دوم، 19 بیمار را که تحت تزریق یک بار BTX (شل‌کننده عضلانی) به عضلات اسکالن گردن به صورت دوسو کور (double-blind) قرار گرفتند، با 18 بیمار در گروه دارونما (placebo) که هیچ تزریق فعالی را دریافت نکردند، با پیگیری در شش هفته، سه ماه و، به‌طور اختصاصی برای هدف این مرور، شش ماه، مقایسه کرد.
نتایج و کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد برداشتن یک دنده، درد ناشی از TOS «مورد اختلاف» را بیشتر از یک پروسیجر نوروپلاستی، کاهش می‌دهد. ما مشکلاتی را در طراحی مطالعه شناسایی کردیم که می‌توانست بر پیامد کارآزمایی تاثیر بگذارد. هیچ موردی از بروز عوارض جانبی در هر دو گروه گزارش نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها جراحی را در مقابل عدم درمان مقایسه نکرد. کارآزمایی‌ای که مداخله تزریق BTX را با دارونما مقایسه کرد، شواهدی را با کیفیت متوسط ارایه داد مبنی بر اینکه این روش نمرات درد یا ناتوانی را در طولانی‌مدت به‌طور قابل‌توجهی کاهش نمی‌دهد، اگرچه هیچ عارضه جانبی مرتبط با این روش نسبت به دارونما رخ نداد.
این مرور سیستماتیک نشان داد شواهد کافی برای اثبات اثربخشی مداخلات ایجاد شده در تسکین درد TOS وجود ندارد. تا زمانی که کارآزمایی‌های بالینی تصادفیسازی شده و با کیفیت بالا برای مقایسه مداخلات مختلف در درمان TOS انجام شوند، تصمیم‌گیری در مورد درمان و انتخاب درمان مناسب باید بر اساس ترجیحات فرد و ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت باشد.
شواهد تا جون 2014 به‌روز است.
این مرور به دلیل فقدان معیارهای تشخیصی پذیرفته‌شده عمومی برای تشخیص TOS، پیچیده شد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمد مبنی بر اینکه رزکسیون دنده اول از راه آگزیلاری درد را بیشتر از نوروپلاستی سوپراکلاویکولار کاهش داد، اما شواهد تصادفیسازی شده‌ای وجود نداشت مبنی بر اینکه کدام‌یک بهتر از عدم درمان بود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد درمان با تزریق BTX نسبت به تزریق دارونمای سالین مزیت بسیار بیشتری نداشت. در حال حاضر، شواهد حاصل از RCTها برای دیگر درمان‌های مورد استفاده وجود ندارد. نیاز به یک تعریف توافق‌شده برای تشخیص TOS، به ویژه نوع مورد اختلاف، معیارهای پیامد مورد توافق، و انجام کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده و با کیفیت بالا وجود دارد که پیامد مداخلات را با عدم درمان و با یکدیگر مقایسه کنند.
سندرم خروجی توراسیک (thoracic outlet syndrome; TOS) یکی از بحث‌برانگیزترین تشخیص‌ها در پزشکی بالینی است. علی‌رغم انتشار گزارش‌های فراوان از مداخلات جراحی و غیرجراحی، تحقیقات علمی دقیقی درباره این سندرم وجود ندارد که منجر به مدیریت مبتنی بر شواهد آن شود. این نخستین نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و عوارض جانبی مداخلات جراحی و غیرجراحی موجود برای درمان TOS، حداقل شش ماه پس از اعمال مداخله.
در 23 جون 2014، پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)، MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL Plus و AMED را جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات شناسایی‌شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفیسازی شده یا شبه-تصادفیسازی شده را انتخاب کردیم که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به TOS از هر نوع (نوروژنیک، عروقی، و «مورد اختلاف (disputed)»)، بدون محدودیت در زبان نگارش مقاله، بودند.
ما مطالعاتی را پذیرفتیم که هر مداخله‌ای را با هدف درمان TOS بررسی کردند.
معیار پیامد اولیه، تغییر در رتبه‌بندی درد بود، که حداقل شش ماه پس از مداخله روی یک آنالوگ بصری معتبر یا مقیاس مشابه، اندازه‌گیری شد.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تغییر در قدرت عضلانی، ناتوانی، تجربه پارستزی (بی‌حسی و گزگز) و عوارض جانبی مداخلات.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده و داده‌ها را استخراج کردند. نویسندگان بر اساس روش‌های توصیه شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions) ، مطالعات واردشده را برای خطر سوگیری (bias) رتبه‌بندی کردند.
این مرور به دلیل نبود معیارهای پذیرفته‌شده عمومی برای تشخیص TOS پیچیده شد و مجبور بود به‌طور انحصاری بر تشخیص TOS توسط محققان در مطالعات بررسی‌شده، تکیه کند. ما یک مطالعه را شناسایی کردیم که پیشرفت طبیعی را با یک مداخله فعال مقایسه کرد. ما سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را پیدا کردیم، اما فقط دو مورد از آنها دوره پیگیری شش ماه یا بیشتر را داشتند، که حداقل دوره پیگیری لازم برای گنجاندن در مرور بود. اولین کارآزمایی که معیارهای ما را برآورده کرد، شامل 55 شرکت‌کننده با «نوع مورد اختلاف» TOS بود و رزکسیون دنده اول را از راه آگزیلاری (transaxillary first rib resection; TFRR) با نوروپلاستی سوپراکلاویکولار شبکه بازویی (supraclavicular neuroplasty of the brachial plexus; SNBP) مقایسه کرد. این کارآزمایی در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشت. TFRR درد را بیشتر از SNBP کاهش داد. هیچ موردی از بروز عوارض جانبی در هر دو گروه گزارش نشد. کارآزمایی دوم، 37 فرد مبتلا به TOS را از هر نوع آنالیز کرد، و درمان با تزریق سم بوتولینوم (botulinum toxin; BTX) به عضلات اسکالن (scalene) را با تزریق دارونمای سالین مقایسه کرد. این کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشت. هیچ تاثیر قابل توجهی از درمان با تزریق BTX نسبت به دارونما از نظر تسکین درد یا بهبودی در ناتوانی وجود نداشت، اما پارستزی‌ها را در شش ماه پیگیری، به‌طور قابل توجهی بهبود بخشید. هیچ موردی از عارضه جانبی با درمان BTX نسبت به تزریق سالین رخ نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.