سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری کاکرین شواهد را برای بررسی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-صرع (antiepileptic drugs; AEDs) هنگام تجویز برای افرادی که صرع ندارند به منظور پیشگیری از ابتلا به تشنج پس از جراحی کرانیوتومی (craniotomy) (یک نوع جراحی مغز که معمولا برای خارج کردن تومورهای مغزی استفاده می‌شود) ارزیابی می‌کند. ما هم‌چنین قصد داشتیم تا ارزیابی کنیم که AED خاصی در پیشگیری از تشنج‌های پس از جراحی کرانیوتومی مؤثرتر از بقیه است یا خیر.
پیشینه
افرادی که تحت جراحی مغز با نام کرانیوتومی قرار می‌گیرند، ممکن است در معرض خطر بیشتر ابتلا به تشنج‌های پس از جراحی کرانیوتومی قرار داشته باشند. AEDها در کارآزمایی‌ها استفاده شده‌اند تا از وقوع تشنج‌ها پس از عمل جراحی در افرادی که سابقه قبلی صرع ندارند، پیشگیری کنند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها درمان‌های مختلف AED را در برابر یکدیگر مقایسه کردند، در حالی‌که سایر کارآزمایی‌ها AEDها را با دارونما (placebo) (قرصی که حاوی هیچ دارویی نیست) یا گروه بدون درمان مقایسه کردند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2019 به‌روز است. ده کارآزمایی با معیارهای ورود به مطالعه ما مطابقت داشتند، و شامل 1815 نفر بودند. سه کارآزمایی فنی‌توئین (phenytoin) (یک AED) را با دارونما (داروی ساختگی) یا عدم درمان مقایسه کردند. یک کارآزمایی، AEDهای فنی‌توئین یا کاربامازپین (carbamazepine) را با عدم درمان مقایسه کرد. یک کارآزمایی، AEDهای فنی‌توئین یا فنوباربیتال (phenobarbital) را با عدم درمان مقایسه کرد. پنج کارآزمایی دیگر، کارآزمایی‌های سر-به-سر (جایی که در آن یک دارو مستقیما در مقابل داروی دیگری مقایسه می‌شود) از AEDها (فنی‌توئین در مقابل والپروات (valproate)؛ زونیسامید (zoniasamide) در مقابل فنوباربیتال و لوتیراستام (levetiracetam) در مقابل فنی‌توئین) بودند.
یافته‌های کلیدی
ما هیچ شواهد ثابتی را پیدا نکردیم که نشان دهد درمان‌های پیشگیرانه AED در کاهش تعداد تشنج‌هایی که پس از جراحی رخ می‌دهند، مرگ‌ومیرها یا عوارض جانبی، مؤثر هستند.
قطعیت شواهد
با قرار دادن تمام کارآزمایی‌ها کنار هم، ملاحظه کردیم كه به علت مشکلات بالقوه در طراحی‌های کارآزمایی‌ها، قطعیت شواهد در سطح پائینی بود. هم‌چنین وجود تفاوت‌ها در طراحی‌های کارآزمایی‌های مربوط به درمان‌های مورد بررسی و نتایج گزارش شده به این معنی است که مقایسه نتایج در سراسر کارآزمایی‌ها امری دشوار بود. این بدان معنی است که احتمالا نتایج واقعی ممکن است با نتایج مشاهده شده تفاوتی اساسی داشته باشند. برای تأیید یافته‌های ذکر شده در بالا، انجام مطالعات با کیفیت بیشتری لازم است.
شواهدی محدود و با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد تجویز درمان AED به‌صورت پیشگیرانه، در پیشگیری از بروز تشنج‌ها (زودهنگام یا دیرهنگام) پس از کرانیوتومی، هم مؤثر است و هم مؤثر نیست. پایه شواهد موجود به دلیل روش‌شناسی‌های مختلف به‌کار گرفته‌شده در کارآزمایی‌ها و وجود ناسازگاری‌ها در گزارش‌دهی پیامدها از جمله مرگ‌ومیرها و عوارض جانبی، محدود است. شواهد بیشتری از کارآزمایی‌های جدید و با کیفیت خوب، برای ارزیابی اثربخشی بالینی درمان پیشگیرانه AED در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، یا سایر AEDها در پیشگیری از تشنج‌های پس از کرانیوتومی در این گروه منتخب از بیماران، مورد نیاز است.
این یک نسخه به‌روز‌شده از مطالعه مروری کاکرین است که پیش از این در سال 2018 منتشر شد.
میزان بروز تشنج‌ها پس از جراحی کرانیوتومی سوپراتنتوریال برای پاتولوژی غیر-تروماتیک بین 15% تا 20% تخمین زده شده است؛ با این‌حال، خطر ابتلا به تشنج از 3% تا 92% در طول یک دوره 5 ساله متغیر است. تشنج‌های پس از جراحی می‌توانند باعث تسریع در پیشرفت صرع شوند؛ تشنج‌ها اکثرا طی اولین ماه پس از جراحی کرانیال رخ می‌دهد. تجویز داروهای ضد-صرع (antiepileptic drugs; AEDs) قبل یا پس از جراحی به منظور پیشگیری از بروز تشنج‌ها به دنبال جراحی کرانیال، در تعدادی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بررسی شده است.
تعیین اثربخشی و ایمنی AEDها هنگام استفاده به‌عنوان داروی پیشگیری کننده در افرادی که تحت کرانیوتومی قرار می‌گیرند و بررسی اینکه کدام یک از AEDها بیشترین تاثیر را دارند.
برای آخرین به‌روز‌رسانی، پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را در 29 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Clinical Trails.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت. ما هیچ‌گونه محدودیتی زبانی را اعمال نکردیم.
RCTهایی را از افراد بدون سابقه قبلی صرع وارد کردیم که به دلایل درمانی یا تشخیصی تحت کرانیوتومی قرار گرفتند. کارآزمایی‌هایی را با روش‌های مناسب تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی وارد کردیم؛ اینها می‌توانستند کارآزمایی‌های موازی کورسازی‌شده یا کورسازی‌نشده باشند. ما حداقل دوره درمان را تعیین نکردیم، و کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که از داروهای فعال یا دارونما (placebo) به عنوان گروه کنترل استفاده کردند.
سه نویسنده مرور (JW, JG, YD) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. تمامی اختلاف‌نظرها را از طریق گفت‌وگو، حل‌و‌فصل کردیم. پیامدهای بررسی‌شده شامل تعدادی از شرکت‌کنندگان بود که دچار تشنج شدند (زودهنگام (که طی هفته اول پس از کرانیوتومی اتفاق می‌افتد)، و دیرهنگام (پس از هفته اول به دنبال کرانیوتومی اتفاق می‌افتد))، تعداد مرگ‌ومیرها و تعداد افرادی که دچار ناتوانی و عوارض جانبی شدند. به دلیل ماهیت ناهمگون کارآزمایی‌ها، داده‌های مربوط به کارآزمایی‌های وارد شده را در یک متاآنالیز وارد نکردیم؛ یافته‌های این مطالعه مروری را به‌صورت روایت‌گونه (narrative) ارائه دادیم. مقایسه‌های بصری پیامدها در نمودارهای انباشت (forest plot) نشان داده می‌شوند.
ما 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (N = 1815) را وارد کردیم، که بین سال‌های 1983 و 2015 منتشر شدند. سه کارآزمایی یک AED تکی (فنی‌توئین) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. یک کارآزمایی سه-بازویی، 2 نوع از AEDها (فنی‌توئین، کاربامازپین) را با عدم درمان مقایسه کرد. دومین کارآزمایی سه-بازویی، AEDهای فنی‌توئین و فنوباربیتال را با عدم درمان مقایسه کرد. از این پنج کارآزمایی که AEDها را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند، دو کارآزمایی مزیت آماری معنی‌داری را برای درمان AED در مقایسه با گروه کنترل برای بروز زودرس تشنج گزارش دادند؛ سایر مقایسه‌ها تفاوت واضح یا معنی‌داری را از نظر آماری بین AEDها و گروه کنترل نشان ندادند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها که مقایسه‌های سر-به-سر AEDها (فنی‌توئین در مقابل سدیم والپروات، فنی‌توئین در مقابل فنوباربیتال، لوتیراستام در مقابل فنی‌توئین، زونیسامید در مقابل فنوباربیتال) بودند، تفاوت‌های آماری معنی‌داری را بین درمان‌ها برای بروز زودهنگام یا دیرهنگام تشنج نشان ندادند.
فقط پنج کارآزمایی بروز مرگ‌ومیر را گزارش دادند. یک کارآزمایی، تعداد کمتری را از مرگ‌ومیرها در گروه‌های کاربامازپین و عدم درمان در مقایسه با گروه فنی‌توئین پس از 24 ماه درمان، و نه پس از 6 ماه درمان، گزارش کرد که از نظر آماری معنی‌دار بود. بروز عوارض جانبی درمان به‌طور ضعیفی گزارش شدند؛ با این حال، سه کارآزمایی نشان دادند که عوارض جانبی بیشتری با فنی‌توئین در مقایسه با والپروات، دارونما، یا عدم درمان، رخ دادند که قابل توجه بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایج مربوط به پیامدهای عملکردی را مانند ناتوانی گزارش نکردند.
به دلیل مسائل روش‌شناسی و تنوع مقایسه‌های انجام شده در این کارآزمایی‌ها، شواهد را برای تمامی پیامدهای گزارش شده با قطعیت پائین در نظر گرفتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.