سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی مزایا و آسیب‌های تزریق استروئیدها به داخل چشم برای درمان ادم ماکولار ثانویه به انسداد ورید مرکزی شبکیه چشم (central retinal vein occlusion-macular edema; CRVO-ME) بود.
پیشینه
انسداد ورید مرکزی شبکیه چشم (central retinal vein occlusion; CRVO) یک ناهنجاری شایع در عروق خونی شبکیه چشم (قسمت پشتی چشم که تصاویر بصری را دریافت می‌کند) است. CRVO معمولا به صورت از دست دادن بینایی بدون درد در یک چشم در افراد بالای 40 سال است که اغلب با مشکلات دیگر سلامت مانند فشار خون بالا، دیابت، گلوکوم و بیماری‌های خونی دست‌وپنجه نرم می‌کنند. ادم ماکولار (macular edema; ME) عبارت است از تورم ماکولار (ماکولار، ناحیه مرکزی شبکیه چشم و مسوول دید دقیق مانند خواندن و دیدن رنگ‌ها است). ME یکی از عوارض CRVO است و دلیل اصلی از دست دادن بینایی در این بیماری به حساب میآید. استروئیدهای تزریق شده به چشم، چه از طریق تزریق یا یک دستگاه کاشته‌شده، برای درمان ME ناشی از اختلالات چشمی به غیر از CRVO استفاده شده‌اند. در حالی که استروئیدها می‌توانند منجر به بهبود بینایی شوند، تاثیر آنها معمولا فقط چند ماه باقی می‌ماند و خطر ابتلا به گلوکوم، آب مروارید و عوارض دیگر نیز وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور، منابع علمی پزشکی را تا 13 نوامبر 2014 جست‌وجو کرده و دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (GENEVA و SCORE) را وارد مرور کردند که استروئیدها را در 708 شرکت‌کننده مبتلا به CRVO-ME ارزیابی کردند. هر دو کارآزمایی، شامل شرکت‌کنندگانی با ویژگی‌های پایه مشابه، از نظر سن، جنسیت و کوموربیدیتی‌ها بودند. GENEVA در 24 کشور در سراسر جهان و SCORE در ایالات متحده انجام شدند. هر دو کارآزمایی دو دوز مختلف استروئید را مقایسه کردند، اما محققین دو کارآزمایی از عوامل استروئیدی متفاوت و روش‌های متفاوت ارائه (ایمپلنت در برابر تزریق) استفاده کردند. هر دو کارآزمایی حمایت کامل یا نسبی را از سازنده داروها دریافت کردند.
نتایج کلیدی
هیچ یک از این کارآزمایی‌ها شواهد کافی را برای تعیین اینکه استروئیدها پس از شش ماه درمان، حدت بینایی را بهبود بخشیدند یا خیر، ارائه ندادند. با توجه به شواهد محدود، نمی‌توانیم به صورت مطمئن تعیین کنیم که ایمپلنت‌های استروئیدی باعث بهبود بینایی در چشم‌های مبتلا به CRVO-ME می‌شوند یا خیر. اگرچه کارآزمایی SCORE نشان داد که چشم‌های بیشتری در گروه‌های تزریق استروئید در مقایسه با چشم‌های گروه تحت نظر بهبود بینایی داشتند، شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با استروئید قرار گرفتند و آنهایی که تحت درمان با استروئید قرار نگرفتند، هر دو به طور میانگین در هشت ماه بینایی خود را از دست دادند. محققان GENEVA هیچ تفاوتی را در پیامدهای بینایی بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با استروئیدها و افرادی که پس از شش ماه درمان با استروئیدها درمان نشده بودند گزارش نکردند؛ با این حال، مطالعه GENEVA به شرکت‌کنندگانی که فقط CRVO-ME داشتند، محدود نشد و شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به دیگر بیماری‌های شبکیه چشم نیز بود. هر دو کارآزمایی نشان دادند که بیماران تحت درمان با استروئیدها در معرض خطر افزایش فشار چشم - نیاز به داروهای بیشتر برای کاهش فشار چشم - و ابتلا به آب مروارید هستند.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود تفاوت‌های بالینی بین مطالعات، اطلاعات ناقص در دسترس برای ارزیابی پیامدها و عدم ماسکه کردن که ممکن است منجر به سوگیری (bias) در نتایج مطالعه شوند، سطح کیفیت کلی شواهد پائین بود.
دو RCT مرور شده در اینجا شواهد کافی را برای تعیین مزایای IVS برای افراد مبتلا به CRVO-ME ارائه نمی‌دهند. بهبود حدت بینایی ذکر شده در کارآزمایی SCORE باید با احتیاط تفسیر شود زیرا داده‌های پیامد برای بخش بزرگی از گروه تحت نظر از دست رفته بود. عوارض جانبی با درمان IVS در مقایسه با گروه تحت نظر/عدم-درمان، بیشتر مشاهده شد.
انسداد ورید مرکزی شبکیه چشم (central retinal vein occlusion; CRVO) یک ناهنجاری شایع عروقی در شبکیه چشم است که با شرایطی مانند هیپرتانسیون، دیابت، گلوکوم، و انواع مختلف اختلالات خونی ارتباط دارد. ادم ماکولار (macular edema; ME) نشان‌دهنده یک عارضه مهم تهدید کننده بینایی در CRVO است. استروئیدهای داخل-زجاجیه (intravitreal steroids; IVS)، مانند تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide)، برای درمان ادم ماکولار ناشی از علل مختلف استفاده شده و ممکن است یک گزینه درمانی برای CRVO-ME باشد.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استروئیدهای داخل-زجاجیه در درمان CRVO-ME.
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 10؛ 2014)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا نوامبر 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا نوامبر 2014)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.controlled-trials.com)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین جست‌وجوی ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به تاریخ 13 نوامبر 2014 باز می‌گردد. برای همه مطالعات اولیه وارد شده، از The Science Citation Index (3 دسامبر 2014) استفاده کرده و فهرست منابع را برای شناسایی دیگر کارآزمایی‌های مرتبط احتمالی به صورت دستی مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استروئیدهای داخل-زجاجیه را با هر دوز و مدت درمان حداقل به مدت شش ماه با روش تحت نظر قرار دادن برای درمان CRVO-ME مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، تمام عناوین و چکیده‌های شناسایی‌شده را از جست‌وجوهای الکترونیکی انجام‌شده غربالگری کرده و مقالات متن کامل شناسایی شده را از کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، ویژگی‌های کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردند. برای داده‌های مورد نظر که در گزارش‌های کارآزمایی ارائه نشدند، با محققین کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتیم.
دو RCT را وارد مرور کردیم که در کل 708 شرکت‌کننده مبتلا به CRVO-ME را به کار گرفتند. SCORE، تزریق داخل- زجاجیه تریامسینولون استوناید (165 = n) را با گروه تحت نظر (72 = n) مقایسه کرد؛ GENEVA، به مقایسه ایمپلنت‌های داخل-زجاجیه دگزامتازون (290 = n) با تزریقات ساختگی (147 = n) پرداخت. ویژگی‌هایی را مشاهده کردیم که نشان‌دهنده خطر بالای سوگیری (bias) به دلیل داده‌های ناقص پیامد در SCORE و گزارش‌دهی انتخابی پیامد در GENEVA بودند. تعداد موارد از دست رفته در دوره پیگیری بالا بود؛ 10% در گروه‌های استروئیدی و تقریبا دو برابر بیشتر (17%) در گروه تحت نظر. GENEVA شرکت‌کنندگان مبتلا به انسداد شاخه‌ای و مرکزی ورید شبکیه چشم را به کار گرفت، اما داده‌های زیر-گروه را برای جمعیت CRVO-ME ارائه نداد. یک ارزیابی کیفی از نتایج GENEVA نشان داد که ایمپلنت دگزامتازون با بهبود حدت بینایی پس از شش ماه میان شرکت‌کنندگان مبتلا به CRVO-ME مرتبط نبود. اگرچه محققان SCORE گزارش دادند که شرکت‌کنندگان تحت درمان با تزریق داخل-زجاجیه 1 میلی‌گرم (82 = n) یا 4 میلی‌گرم (83 = n) تریامسینولون، در مقایسه با شرکت‌کنندگان در گروه تحت نظر، پنج برابر بیشتر احتمال داشت که 15 حرف یا بیشتر را تا پیگیری ماه هشتم در حدت بینایی خود به دست آورند (1 میلی‌گرم؛ خطر نسبی (RR): 5.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.62 تا 17.15؛ 4 میلی‌گرم؛ RR: 4.92؛ 95% CI؛ 1.50 تا 16.10)، میانگین حدت بینایی در هر سه گروه کاهش یافت. با این حال، چشم‌های تحت درمان با تریامسینولون حروف کمتری را نسبت به شرکت‌کنندگان گروه تحت نظر در 8 ماه از دست دادند (1 میلی‌گرم؛ تفاوت میانگین (MD): 8.70 حرف؛ 95% CI؛ 1.86 تا 15.54؛ 4 میلی‌گرم؛ MD: 9.80 حرف؛ 95% CI؛ 3.32 تا 16.28). بروز حوادث جانبی با درمان IVS در مقایسه با گروه تحت نظر به‌تنهایی بیشتر بود. بیش از 20% تا 35% از شرکت‌کنندگان در گروه‌های IVS در مقایسه با 8% از شرکت‌کنندگان در گروه تحت نظر در مطالعه SCORE، دچار یک عارضه جانبی شدند. محققان GENEVA گزارش کردند که 63% بیماران در بازوی درمان در برابر 43% بیماران در بازوی تحت نظر دچار یک عارضه جانبی شدند. شایع‌ترین عوارض جانبی عبارت بودند از افزایش فشار داخل چشم، پیشرفت آب مروارید و نئوواسکولاریزاسیون (neovascularization) شبکیه چشم. کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه، عدم-دقت در تخمین‌های درمان و گزارش‌های انتخابی پیامد در سطح پائین درجه‌بندی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.