پیشینه
کمبود شدید نیروی کار در بخش مراقبت سلامت، دسترسی بیماران مبتلا به HIV را به درمان آنتی‌رتروویرال (antiretroviral) در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط محدود کرده است. این وضعیت بیشتر در جایی رخ می‌دهد که بار (burden) بیماری HIV بیشتر بوده و دسترسی به پزشکان آموزش‌دیده محدود است. ما خواستیم این موضوع را ارزیابی کنیم که انتقال وظیفه مراقبت از پزشکان به افراد غیرپزشک، مراقبت بی‌خطر و با کیفیت بالا را برای همه بیمارانی که به درمان آنتی‌رتروویرال نیاز دارند، ارائه می‌کند یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
برای یافتن مطالعات تا مارچ 2014 به جست‌وجو پرداختیم. تعداد 10 مطالعه را، شامل چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و 6 مطالعه کوهورت پیدا کردیم که داده‌های مربوط به برنامه‌های مراقبت از HIV را جمع‌آوری کردند. تمام مطالعات در آفریقا و روی بزرگسالانی انجام شدند که تا یک سال پیگیری شدند.
سه نوع مراقبت را در اینجا شرح می‌دهیم:
- مراقبت پزشک در برابر مراقبت پرستار یا بهیار بالینی برای شروع و ادامه مصرف داروهای آنتی‌رتروویرال
- مراقبت پزشک در برابر مراقبت پرستار یا بهیار بالینی برای ادامه درمان آنتی‌رتروویرال
- مراقبت پزشک در برابر کارکنان سلامت در جامعه برای ادامه درمان آنتی‌رتروویرال.
نتایج کلیدی
شواهدی را با کیفیت بالا از داده‌های کارآزمایی پیدا کردیم که وقتی پرستاران درمان HIV را شروع و پیگیری کردند، تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر مشاهده نشد و نرخ بیماران از دست رفته در دوره پیگیری در مدت یک سال کاهش یافت (n = 2770). با این حال، داده‌هایی با کیفیت پائین‌تر از دو مطالعه کوهورت نشان می‌دهند که ممکن است خطر مرگ‌ومیر در گروه انتقال وظایف افزایش یابد (39,160 = n) اما تفاوتی در تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری میان گروه‌ها وجود ندارد.
شواهدی با کیفیت متوسط از دو کارآزمایی نشان داد که وقتی پزشکان درمان را شروع کرده و پرستاران پیگیری کردند، هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر یا تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری در مدت یک سال مشاهده نشد (4332 = n). شواهدی با کیفیت پائین‌تر از مطالعه کوهورت (هم‌گروهی) نشان داد که مرگ‌ومیر و همچنین تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری در مدت یک سال ممکن است در گروهی که توسط پرستاران درمان شدند، کمتر باشد.
شواهدی با کیفیت متوسط از یک کارآزمایی واحد نشان می‌دهد که ارائه درمان آنتی‌رتروویرال در سطح جامعه و توسط کارکنان میدانی آموزش‌دیده در مقایسه با مراقبت‌های ارائه‌شده تحت هدایت پزشک، هیچ تفاوتی را در میزان مرگ‌ومیر یا از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری ایجاد نمی‌کند (559 = n).
این مرور شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کرد که انتقال مسوولیت مدیریت درمانی بیماران مبتلا به HIV از پزشکان به پرستاران یا کارکنان بخش سلامت در جامعه به شرط برخورداری از آموزش و پشتیبانی کافی، احتمالا باعث کاهش کیفیت مراقبت نخواهد شد و در مورد مراقبت‌های آغاز شده توسط پرستار، ممکن است تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری کاهش یابد.
کمبود شدید نیروی کار در بخش مراقبت سلامت، مانعی جدی در برابر افزایش دسترسی بیماران به درمان آنتی‌رتروویرال (antiretroviral) شناخته می‌شود. این امر به ویژه در مناطقی که بار (burden) بیماری در بالاترین حد خود بوده و دسترسی به پزشکان آموزش‌دیده محدود است، جای نگرانی دارد. این مرور با بررسی این موضوع که انتقال وظایف مراقبت از پزشکان به افراد غیرپزشک می‌تواند برای همه بیماران نیازمند به درمان آنتی‌رتروویرال، مراقبتی را با کیفیت بالا و بی‌خطر فراهم آورد یا خیر، قصد دارد برنامه‌های جاری و برنامه‌ریزی شده مراقبت از HIV را بهتر مورد ارزیابی قرار دهد.
ارزیابی کیفیت شروع و نگهداری مراقبت از HIV/AIDS در مدل‌هایی که مراقبت را از پزشک به غیرپزشک انتقال می‌دهند.
یک جست‌وجوی جامع را برای شناسایی همه مطالعات مرتبط، بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار (منتشرشده، منتشرنشده، در حال انتشار، و در حال پیشرفت) از 1 ژانویه 1996 تا 28 مارچ 2014 انجام دادیم، و کنفرانس‌های اصلی HIV/AIDS در 23 می 2014 جست‌وجو شدند. با سازمان‌ها و پژوهشگران مرتبط نیز تماس گرفتیم. کلمات کلیدی شامل اصطلاحات MeSH و اصطلاحات متن آزاد مرتبط با «انتقال وظایف»، «ترکیب مهارت»، «ادغام وظایف»، «ارائه خدمات» و «دسترسی به خدمات سلامت» بودند.
کارآزمایی‌های کنترل‌شده (تصادفی‌سازی شده یا تصادفی‌سازی نشده)، مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد، و مطالعات کوهورت (cohort) (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) در این مرور گنجانده شدند که ارائه درمان آنتی‌رتروویرال تحت هدایت پزشک را با ارائه آن توسط گروه دیگری از کارکنان بخش سلامت به غیر از پزشک برای شروع درمان، ادامه درمان، یا هر دو، در بیماران مبتلا به HIV مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین، چکیده‌ها و توصیف‌کننده‌های نتایج جست‌وجوی الکترونیکی را غربالگری کرده و معیار واجد شرایط بودن را در یک فرم استانداردشده برای سنجش واجد شرایط بودن متون کامل چکیده‌های بالقوه واجد شرایط یا نامطمئن به کار بردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج داده به دست آوردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random effects)، داده‌ها تجمیع شدند. سطح کیفیت شواهد را با روش‌شناسی (methodology) فرآیند درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
ده مطالعه با معیارهای ورود مطابقت داشتند که همه آنها در آفریقا انجام شدند. از بین این مطالعات، چهار مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودند، در حالی که شش مورد باقی‌مانده مطالعات کوهورت بودند.
بر اساس داده‌های کارآزمایی، زمانی که پرستاران درمان HIV را آغاز و پیگیری کردند، شواهدی با کیفیت بالا مبنی بر عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در مدت یک سال دیده شد، خطر نسبی تعدیل‌نشده 0.96 بود (95% CI؛ 0.82 تا 1.12)، یک کارآزمایی، n برای خوشه‌ای (cluster) تعدیل‌شده = 2770. شواهدی با کیفیت متوسط مبنی بر نرخ کمتر از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری در مدت یک سال وجود داشت، نسبت خطر (relative risk) برابر با 0.73 گزارش شد (95% CI؛ 0.55 تا 0.97). بر اساس داده‌های کوهورت، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که ممکن است خطر مرگ‌ومیر در گروه انتقال وظایف افزایش یابد، نسبت خطر برابر با 1.23 بود (95% CI؛ 1.14 تا 1.33، دو گروه کوهورت، n = 39,160) و کیفیت بسیار پائین گزارش‌دهی داده‌ها نشان‌دهنده عدم وجود تفاوت در تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری میان گروه‌ها بود، نسبت خطر برابر با 0.30 بود (95% CI؛ 0.05 تا 1.94).
بر اساس داده‌های کارآزمایی، زمانی که پزشکان درمان را شروع کرده و پرستاران آن را پیگیری کردند، شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که احتمالا هیچ تفاوتی از نظر میزان مرگ‌ومیر در مقایسه با مراقبت‌های ارائه‌شده تحت هدایت پزشک در مدت یک سال وجود ندارد، نسبت خطر برابر با 0.89 بود (95% CI؛ 0.59 تا 1.32)، دو کارآزمایی، n برای تعدیل‌شده خوشه‌ای = 4332. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که احتمالا تفاوتی در تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری در مدت یک سال وجود ندارد، نسبت خطر برابر با 1.27 بود (95% CI؛ 0.92 تا 1.77)؛ P = 0.15. بر اساس داده‌های کوهورت، داده‌های با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که میزان مرگ‌ومیر در یک سال ممکن است در گروه انتقال وظایف کمتر باشد، نسبت خطر برابر با 0.19 بود (95% CI؛ 0.05 تا 0.78)، یک گروه کوهورت، n = 2772، و شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان داد که احتمال از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری کاهش یافت، نسبت خطر برابر با 0.34 بود (95% CI؛ 0.18 تا 0.66).
با توجه به داده‌های کارآزمایی، برای درمان نگهدارنده ارائه‌شده در جامعه، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که زمانی که پزشکان مراقبت‌ها را در بیمارستان ارائه می‌کنند یا زمانی که کارکنان میدانی آموزش‌دیده، مراقبت‌های حمایتی و درمان آنتی‌رتروویرال را در منزل ارائه می‌دهند، احتمالا هیچ تفاوتی را در میزان مورتالیتی بیماران در مدت یک سال ایجاد نمی‌کنند، نسبت خطر برابر با 1.0 بود (95% CI؛ 0.62 تا 1.62)، 1 کارآزمایی، n برای تعدیل‌شده خوشه‌ای = 559. شواهدی با کیفیت متوسط از این کارآزمایی نشان داد که تفاوتی در میزان از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری در مدت یک سال وجود ندارد، نسبت خطر برابر با 0.52 بود (0.12 تا 2.3)؛ P = 0.39. مطالعات کوهورت در مورد پیگیری یک ساله برای این پیامدها گزارشی را ارائه نکردند.
بر اساس مطالعاتی که پیامدهای ویروسی و ایمونولوژیکی را گزارش کردند، هیچ شواهد بارزی مبنی بر وجود تفاوت در ارائه درمان توسط پزشک یا پرستار یا بهیار بالینی وجود ندارد. سه مطالعه در مورد هزینه‌های بیماران گزارش می‌دهند که نشان‌دهنده کاهش هزینه‌های مراجعه به مراکز درمانی در شرایطی است که انتقال خدمات در محلی نزدیک به منزل بیماران انجام شد. در رابطه با هزینه نسبی این مداخله برای نظام سلامت، شواهد متناقضی وجود دارد، چرا که اجرای این استراتژی ممکن است باعث افزایش هزینه‌ها شود. دو مطالعه که درک بیمار و کارکنان را نسبت به کیفیت مراقبت گزارش کردند، قابلیت پذیرش خوب خدمات را توسط بیماران و پذیرش کلی پزشکان را نسبت به انتقال وظایف گزارش می‌دهند. یک کارآزمایی، زمان سپری‌شده تا شروع درمان آنتی‌رتروویرال را گزارش داد، اما شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها پیدا نکرد. همین کارآزمایی با گزارش تشخیص موارد جدید سل، از ابتکار پرستار در شروع مراقبت‌های HIV برای افزایش تعداد تشخیص‌های سل حمایت می‌کند.
ین متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.