درجاتی از نارسایی کلیه حدود 15% تا 25% از افراد را درگیر می‌کند، این یک بیماری خاموش است که به آرامی بر فرد غلبه می‌کند و علائم و نشانه‌های آن خیلی دیر در فرد ظاهر می‌شوند. هنگامی که نارسایی کلیه به مرحله نهایی خود می‌رسد، تنها گزینه پیش روی بیمار برای ادامه حیات، درمان حمایتی به شکل دیالیز یا پیوند کلیه است. این شکل از درمان بسیار گران بوده و زندگی بیماران را به شدت متاثر می‌سازد. اقدامات برای پیشگیری از پیشرفت به این مرحله پایانی به منظور پیشگیری از این فاجعه از اهمیت بالایی برخوردار است.
آنالیز 40 مطالعه شامل افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه نشان می‌دهد افرادی که زودتر به پزشک متخصص کلیه ارجاع داده می‌شوند، عمر طولانی‌تری داشتند. نرخ مرگ‌ومیر در افرادی که زودتر ارجاع داده شدند، حدود نیمی از کسانی است که دیر ارجاع داده شدند، و این مزایا پس از سه ماه مشاهده شد و حداقل تا پنج سال ادامه یافت. همچنین افرادی که زودتر ارجاع داده شدند، مدت زمان کمتری را در بیمارستان سپری کردند و برای انجام دیالیز آمادگی بهتری داشتند. دیالیز در ابتدا مستلزم جاگذاری فیستول از طریق جراحی است و ارجاع زودهنگام به خدمات تخصصی اغلب به معنای آمادگی بهتر، کاهش خطر عفونت و عوارض دیگر است.
عوارض جانبی ناشی از ارجاع زودهنگام را به متخصص مشاهده نکردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، معتبرترین اطلاعات را بین تمام طراحی‌های مطالعاتی ارائه می‌دهند، بنابراین باید توجه داشت که تمام 40 مطالعه آنالیز شده برای این مرور از یک طرح کوهورت استفاده کردند. مطالعات کوهورت از نظر سطح شواهد، رتبه دوم را دارا هستند و در این مورد، تنها شواهد موجود محسوب می‌شوند. به دلایل اخلاقی، بعید است انجام یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که عمدا بیماران را به ارجاع دیرهنگام به متخصص اختصاص می‌دهد، انجام شود.
آنالیزها، کاهش مورتالیتی و مورتالیتی و بستری شدن در بیمارستان، جذب بهتر دیالیز صفاقی و جاگذاری زودتر فیستول شریانی‌وریدی را برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه که زودتر به یک نفرولوژیست ارجاع داده شدند، نشان دادند. تفاوت در داده‌های مربوط به مورتالیتی و بستری شدن در بیمارستان میان دو گروه با تفاوت در شیوع بیماری همزمان یا فسفات سرم توضیح داده نشد. با این حال، ارجاع زودهنگام با آماده‌سازی و قرارگیری بهتر دسترسی به دیالیز همراه بود.
اعتقاد بر این است که ارجاع زودهنگام بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) به متخصصان برای دریافت مداخلات به منظور مقابله با عوامل خطرناک کمک می‌کند تا نرخ پیشرفت نارسایی کلیوی به بیماری پیشرفته کلیه (end-stage kidney disease; ESKD) و نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی کاهش یابد.
به دنبال ارزیابی مزایا (کاهش بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی؛ افزایش کیفیت زندگی) و آسیب‌های (افزایش بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی، کاهش کیفیت زندگی) ناشی از ارجاع زودهنگام در برابر ارجاع دیرهنگام به خدمات تخصصی نفرولوژی در بیماران مبتلا به CKD که در حال پیشرفت به سمت ESKD و RRT هستند، بودیم. در این مرور، ارجاع به صورت دوره زمانی میان اولین ارزیابی نفرولوژی و شروع دیالیز تعریف می‌شود؛ ارجاع زودهنگام بیش از یک تا شش ماه است، در حالی که ارجاع دیرهنگام کمتر از یک تا شش ماه پیش از شروع دیالیز است. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و بستری شدن در بیمارستان و کیفیت زندگی با مقیاس آنالوگ بصری و SF-36 اندازه‌گیری شد. SF-36 و KDQoL ابزارهای اندازه‌گیری معتبری برای بیماری‌های کلیه هستند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین ( The Cochrane Library )، سال 2012، شماره 1) شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه در کاکرین؛ MEDLINE (1966 تا فوریه 2012)؛ EMBASE (1980 تا فوریه 2012) را جست‌وجو کردیم. اصطلاحات جست‌وجو توسط هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی تایید شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، مطالعات کوهورت طولی آینده‌نگر و گذشته‌نگر برای ورود واجد شرایط بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. رویدادهای مربوط به عوارض جانبی از مطالعات جمع‌آوری شدند.
هیچ موردی از RCTها یا شبه-RCTها انتخاب نشدند. تعداد 40 مطالعه کوهورت طولی وجود داشت که داده‌های مربوط به 63,887 شرکت‌کننده را ارائه کردند؛ 43,209 (68%) شرکت‌کننده زودتر و 20,678 (32%) شرکت‌کننده دیرتر ارجاع داده شدند.
مورتالیتی مقایسه‌ای در بیمارانی که دیرتر به خدمات تخصصی ارجاع شدند در برابر بیمارانی که زودتر ارجاع داده شدند، بالاتر بود. خطر نسبی (RR) برای کاهش مورتالیتی در بیمارانی که زودتر ارجاع داده شدند، پس از سه ماه مشهود بود (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.67؛ I² = 84%) و در پنج سال همچنان باقی ماند (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.71؛ I² = 87%). بستری اولیه با ارجاع زودهنگام در مقایسه با ارجاع دیرهنگام 9.12 روز کوتاه‌تر بود (95% CI؛ 10.92- تا 7.32- روز؛ I² = 82%). آنالیز تجمعی نشان داد بیمارانی که زودتر ارجاع داده شدند، نسبت به ارجاع‌های دیرهنگام احتمال بیشتری برای شروع RRT با دیالیز صفاقی داشتند (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 1.64 تا 1.84؛ I² = 92%).
بیمارانی که زودتر ارجاع داده شدند نسبت به بیمارانی که دیرتر ارجاع داده شدند، احتمال کمتری برای دریافت دسترسی عروقی موقت داشتند (RR: 0.47؛ 95% CL؛ 0.45 تا 0.50؛ I² = 97%). بیمارانی که زودتر ارجاع داده شدند، احتمال بیشتری برای دسترسی دائمی به عروق داشتند (RR: 3.22؛ 95% CI؛ 2.92 تا 3.55؛ I² = 97%). فشار خون (blood pressure; BP) سیستولیک در ارجاع زودهنگام در برابر ارجاع دیرهنگام به‌طور قابل توجهی کمتر بود (MD؛ 3.09- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 5.23- تا 0.95-؛ I² = 85%)؛ BP دیاستولیک در ارجاع زودهنگام در برابر ارجاع دیرهنگام به‌طور قابل توجهی کمتر بود (MD؛ 1.64- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.77- تا 0.51-؛ I² = 82%). استفاده از EPO در کسانی که زودتر ارجاع داده شدند، به‌طور قابل توجهی بالاتر بود (RR: 2.92؛ 95% CI؛ 2.42 تا 3.52؛ I² = 0%)؛ eGFR در ارجاع زودهنگام بالاتر بود (MD؛ 0.42 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع (m²)؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.56؛ I² = 95%). شیوع دیابت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.15؛ I² = 87%)، همچنین بیماری ایسکمیک قلبی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.13؛ I² = 74%)، بیماری عروق محیطی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.17؛ I² = 90%)، و نارسایی احتقانی قلب (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.15؛ I² = 92%) در بیمارانی که زودتر یا دیرتر ارجاع داده شدند، مشابه بود. شیوع ناتوانی در راه رفتن در ارجاع زودهنگام کمتر بود (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.86). شیوع بیماری مزمن انسدادی ریه (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.14؛ I² = 94%)، همچنین بیماری سربروواسکولار (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.11؛ I² = 83%) در کسانی که زودتر یا دیرتر ارجاع داده شدند، مشابه بود.
کیفیت مطالعات واردشده بر اساس مقیاس نیوکاسل-اوتاوا (Newcastle-Ottawa Scale)، در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد. تفاوت‌های جزئی در تعریف ارجاع زودهنگام در برابر ارجاع دیرهنگام حاکی از وجود خطر سوگیری (bias) است. به‌طور کلی، ناهمگونی (heterogeneity) در اکثر آنالیزها بالا بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.