پژوهش‌های منتشرشده را تا ژانویه 2014 در مورد تاثیر ریتوکسیماب (rituximab) در درمان افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) بررسی کردیم. با توجه به هشت مطالعه‌ای که 2720 فرد مبتلا به آرتریت روماتوئید را ارزیابی کردند، دریافتیم که ریتوکسیماب احتمالا:
- درد، عملکرد و دیگر نشانه‌ها را بهبود بخشید؛
- فعالیت بیماری را کاهش داد؛
- آسیب مفصل مشاهده‌شده در اشعه ایکس را کاهش داد.
در اغلب موارد، اطلاعات دقیقی را در مورد عوارض جانبی و عوارض در اختیار نداریم. این امر به ویژه در مورد عوارض جانبی نادر ولی جدی، صادق بود. عوارض جانبی احتمالی شامل واکنش به اینفیوژن، اختلالات عروقی و عفونت‌ها است.
آرتریت روماتوئید و ریتوکسیماب چه هستند؟
هنگامی که شما مبتلا به آرتریت روماتوئید هستید، سیستم ایمنی بدن شما، که به‌طور طبیعی با عفونت‌ها مبارزه می‌کند، به پوشش مفاصل حمله می‌کند. این امر باعث می‌شود که مفاصل شما متورم، سفت، و دردناک شوند. در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای آرتریت روماتوئید وجود ندارد، بنابراین هدف درمان‌ها، تسکین درد و بهبودی در توانایی حرکتی شما است.
ریتوکسیماب با تخریب سطح سلول‌های B، نوعی سلول ایمنی در بدن که باعث تورم و آسیب مفاصل در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید می‌شود، عمل می‌کند. این دارو به صورت داخل وریدی تجویز می‌شود. همچنین با توجه به بهبود نشانه‌ها و پیشرفت رادیوگرافیکی، و نرخ پائین عوارض جانبی کوتاه‌‌مدت، استفاده از ریتوکسیماب برای بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مورد توجه قرار گرفته است.
برای افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید که ریتوکسیماب را به علاوه متوتروکسات مصرف می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد؟
ACR 50 (تعداد مفاصل حساس یا متورم، درد و ناتوانی)
- 21 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از 6 ماه مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با افراد دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، با بهبودی در نشانه‌های بیماری روبه‌رو شدند (21% بهبود مطلق)*.
- 29 نفر در هر 100 نفر با استفاده از ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با 9 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، با بهبودی روبه‌رو شدند.
فعالیت بیماری
- 11 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از 1 سال مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با افراد دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، به بهبودی در آرتریت روماتوئید دست یافتند (11% بهبود مطلق)*.
- 22 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 11 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، به بهبودی دست یافتند.
عملکرد فیزیکی
- 24 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از 2 سال مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با افراد دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، به بهبودی معنی‌داری در عملکرد فیزیکی دست یافتند (24% بهبود مطلق)*.
- 85 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 61 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، به بهبودی معنی‌داری در عملکرد فیزیکی دست یافتند.
تصاویر اشعه ایکس از مفاصل
- 19 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از 2 سال مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با افراد دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، هیچ آسیبی در مفاصل خود نداشتند (19% بهبود مطلق)*.
- 57 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 39 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، هیچ آسیبی در مفاصل خود نداشتند.
کیفیت زندگی - مولفه فیزیکی (سلامت عمومی، درد، و توانایی انجام فعالیت‌های فیزیکی)
- 34 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از 6 تا 12 ماه مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با افراد دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، احساس بهتری نسبت به سلامت عمومی، درد و توانایی انجام فعالیت‌های فیزیکی خود داشتند (34% بهبود مطلق)*.
- 70 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 36 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، احساس بهتری نسبت به سلامت عمومی، درد و توانایی انجام فعالیت‌های فیزیکی خود داشتند.
کیفیت زندگی - مولفه ذهنی
- 13 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از 6 تا 12 ماه مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با گروه متوتروکسات به تنهایی، به‌زیستی (well-being) روانی بهتری داشتند (13% بهبود مطلق).
- 48 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 35 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، به‌زیستی روانی بهتری داشتند.
قطع درمان به علت عوارض جانبی
- در مقایسه با گروه متوتروکسات به تنهایی، 2 نفر کمتر در هر 100 نفر از گروه ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات پس از 2 سال درمان را به علت عوارض جانبی قطع کردند (2-% قطع درمان مطلق).
- 3 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 5 نفر در هر 100 نفری که دارونما (placebo) مصرف کردند، استفاده از متوتروکسات را به دلیل بروز عوارض جانبی قطع کردند.
عوارض جانبی جدی
- 4 نفر کمتر در هر 100 نفر پس از 2 سال مصرف ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با افراد دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، دچار عوارض جانبی جدی شدند (4-% آسیب مطلق).
- 13 نفر در هر 100 نفری که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند، در مقایسه با 17 نفر در هر 100 نفری که فقط متوتروکسات مصرف کردند، دچار عوارض جانبی شدند.
*%1 تفاوت واحد به دلیل گرد کردن اعداد.
شواهد حاصل از هشت مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات برای بهبود نشانه‌های RA و پیشگیری از پیشرفت بیماری به‌طور قابل توجهی موثرتر از متوتروکسات به تنهایی است.
ریتوکسیماب (rituximab) یک عامل بیولوژیکی انتخابی و تخریب‌کننده سلول B برای درمان آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA) مقاوم به درمان است. این دارو یک آنتی‌بادی مونوکلونال کایمریک (chimeric) است که علیه CD 20 عمل می‌کند و برای درمان بیمارانی که به دیگر داروهای بیولوژیک پاسخ نمی‌دهند، تجویز می‌شود. شواهد موجود نشان می‌دهد که ریتوکسیماب در صورت استفاده همراه با متوتروکسات (methotrexate) برای درمان RA موثر بوده و به خوبی تحمل می‌شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف ریتوکسیماب در درمان RA.
جست‌وجو (تا ژانویه 2014) در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی ( کتابخانه کاکرین ؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، و وب‌سایت‌های آژانس‌های نظارتی را انجام دادیم. همچنین، فهرست منابع مرورهای جامع بررسی شدند.
همه کارآزمایی‌های کنترل‌شده‌ای که به مقایسه درمان با ریتوکسیماب به عنوان تک درمانی (monotherapy) یا در ترکیب با هر داروی ضدروماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری (disease modifying anti-rheumatic drug; DMARD) (مرسوم یا بیولوژیک) در برابر دارونما (placebo) یا یک DMARD دیگر (مرسوم یا بیولوژیک) در بیماران بزرگسال مبتلا به RA فعال پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌های هر مطالعه را استخراج کردند.
هشت مطالعه را با 2720 بیمار وارد این مرور کردیم. برای شش مطالعه، سوگیری انتخاب (selection bias) قابل ارزیابی نبود و دو مطالعه نیز دارای خطر پائین سوگیری در نظر گرفته شدند. سطح کیفیت شواهد از پائین تا بالا متغیر بود، اما برای اکثر پیامدها در سطح متوسط ارزیابی شد. گزارش مصرف ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) را در ترکیب با متوتروکسات در اولویت قرار داده‌ایم زیرا این دوز تایید شده و شایع‌ترین ترکیب مورد استفاده است. همچنین داده‌های مربوط به دیگر ترکیبات و دوزها را به عنوان اطلاعات تکمیلی در بخش نتایج مرور گزارش کردیم.
نرخ پاسخ به درمان بر اساس American College of Rheumatology (ACR) 50 با استفاده از ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) در ترکیب با متوتروکسات در مقایسه با متوتروکسات به تنهایی در هفته‌های 24 تا 104 بهبود یافت و این میزان بهبودی دارای اهمیت آماری بود. RR برای دستیابی به ACR 50 در 24 هفته، 3.3 (95% CI؛ 2.3 تا 4.6) بود؛ 29% از بیمارانی که ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات دریافت کردند، در مقایسه با 9% از بیماران گروه کنترل، به ACR 50 دست یافتند. مزیت مطلق درمان (absolute treatment benefit; ATB) معادل 21% (95% CI؛ 16% تا 25%) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) معادل 6 (95% CI؛ 4 تا 9) گزارش شد.
در 52 هفته، RR برای دستیابی به بهبودی بالینی (نمره فعالیت بیماری (Disease Activity Score; DAS) در 28 مفصل < 2.6) با ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات در مقایسه با تک درمانی متوتروکسات، 2.4 (95% CI؛ 1.7 تا 3.5) بود؛ 22% از بیمارانی که ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات دریافت کردند، در مقایسه با 11% از بیماران گروه کنترل، به بهبودی بالینی دست یافتند. ATB معادل 11% (95% CI؛ 2% تا 20%) و NNT برابر با 7 (95% CI؛ 4 تا 13) گزارش شد.
در هفته 24، RR برای دستیابی به بهبودی معنی‌دار بالینی (clinically meaningful improvement; CMI) در پرسشنامه ارزیابی سلامت (Health Assessment Questionnaire; HAQ) (> 0.22) برای بیماران دریافت‌کننده ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات در مقایسه با بیمارانی که فقط متوتروکسات دریافت کردند، 1.6 (95% CI؛ 1.2 تا 2.1) بود. ATB معادل 24% (95% CI؛ 12% تا 36%) و NNT معادل 5 نفر (95% CI؛ 3 تا 13) بود. در هفته 104، RR برای دستیابی به CMI در HAQ؛ (> 0.22) برابر با 1.4 بود (95% CI؛ 1.3 تا 1.6). ATB معادل 24% (95% CI؛ 16% تا 31%) و NNT معادل 5 نفر (95% CI؛ 3 تا 7) بود.
در هفته 24، RR برای پیشگیری از پیشرفت رادیوگرافیکی در بیمارانی که ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات دریافت کردند، در مقایسه با بیماران دریافت‌کننده متوتروکسات به تنهایی، 1.2 (95% CI؛ 1.0 تا 1.4) بود؛ 70% از بیمارانی که ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات دریافت کردند، در مقایسه با 59% از بیماران گروه کنترل، پیشرفت رادیوگرافیکی نداشتند. ATB معادل 11% (95% CI؛ 2% تا 19%) و NNT معادل 10 نفر (95% CI؛ 5 تا 57) بود. مزایای مشابهی در هفته‌های 52 تا 56 و هفته 104 مشاهده شد.
بیماران زیادی در گروه تحت درمان با ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات در مقایسه با متوتروکسات به تنهایی، در هفته‌های 24 تا 52 (به ترتیب: RR: 2.0؛ 95% CI؛ 1.1 تا 3.4؛ NNT: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 8 و RR: 1.4؛ 95% CI؛ 1.1 تا 1.9؛ NNT: 8؛ 95% CI؛ 5 تا 19) به CMI در مولفه‌های فیزیکی و روانی کیفیت زندگی، که با استفاده از فرم کوتاه (SF)-36 اندازه‌گیری شد، دست یافتند که از اهمیت آماری برخوردار بود؛ 34 و 13 بیمار بیشتر از هر 100 بیمار، بهبودی در مولفه فیزیکی معیار کیفیت زندگی را در مقایسه با دریافت‌کنندگان متوتروکسات به تنهایی نشان دادند (به ترتیب: 95% CI؛ 5% تا 84%؛ 95% CI؛ 7% تا 8%).
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در نرخ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی یا دلایل دیگر (یعنی پس گرفتن رضایت آگاهانه، نقض پروتکل مطالعه، مسائل اداری و عدم بازگشت به مطالعه) که دارای اهمیت آماری باشد، بین دو گروه مشاهده نشد. با این حال، تعداد زیادی از افراد دریافت‌کننده داروی کنترل در مقایسه با افرادی که ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) را به علاوه متوتروکسات در همه زمان‌ها دریافت کردند، از مطالعه خارج شدند که این تعداد اهمیت آماری داشت (به ترتیب: RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.50؛ RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.91؛ RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.82؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.75). در هفته 104، 37% از بیماران گروه کنترل و 20% از بیماران گروه ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات از مطالعه خارج شدند. تفاوت خطر مطلق (absolute risk difference; ARD) برابر با 20-% (95% CI؛ 34-% تا 5-%) و تعداد افراد مورد نیاز برای آسیب (NNH) برابر با 7 نفر (95% CI؛ 5 تا 11) بود.
نسبت بالاتری از بیماران دریافت‌کننده ریتوکسیماب (دو دوز 1000 میلیگرمی) به علاوه متوتروکسات در مقایسه با بیمارانی که تک درمانی متوتروکسات و اینفیوژن دارونما دریافت کردند، پس از اولین اینفیوژن دچار عوارض جانبی شدند (RR: 1.6؛ 95% CI؛ 1.3 تا 1.9)؛ 26% از کسانی که ریتوکسیماب به علاوه متوتروکسات مصرف کردند و 16% از کسانی که رژیم کنترل داشتند، عوارض بیشتری را در ارتباط با اولین اینفیوژن خود گزارش کردند؛ ARD معادل 9% (95% CI؛ 5% تا 13%) و NNH برابر با 11 نفر (95% CI؛ 21 تا 8) بود. با این حال، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در نرخ عوارض جانبی جدی مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.