پیام‌های کلیدی
• برای افرادی که هم بیماری‌های مزمن کلیه (یک بیماری طولانی‌مدت که در آن کلیه‌ها به‌طور موثر کار نمی‌کنند) و هم دیابت (یک بیماری مادام‌العمر که باعث می‌شود سطح قند خون فرد بیش از حد بالا برود) دارند، برنامه‌های آموزشی (فعالیت‌های برنامه‌ریزی شده که برای بهبودی در توانایی فرد در مدیریت بیماری خود طراحی شده‌اند) ممکن است دانش آنها را در مورد دیابت، توانایی آنها در مدیریت بیماری خود، و تغییرات رفتاری خود-مدیریتی بهبود بخشند.
• با این حال، کم بودن تعداد افراد حاضر در این مطالعات و گستردگی پیامدهای گزارش‌شده بدان معنی است که یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی خوب و با پیامدهای شایع و دوره پیگیری طولانی‌تر مورد نیاز است.
چرا بهبود مراقبت از دیابت برای افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه مهم است؟
بیماری‌های مزمن کلیه (یک بیماری طولانی‌مدت که در آن کلیه‌ها به‌طور موثر کار نمی‌کنند) و دیابت (یک بیماری مادام‌العمر که باعث می‌شود سطح قند خون فرد بیش از حد بالا برود)، بیماری‌های مزمنی هستند که چالش‌های بسیاری را برای افراد به همراه می‌آورند، به ویژه زمانی که آنها مجبورند هر دو را همزمان مدیریت کنند. دیابت می‌تواند روند پیشرفت بیماری‌های کلیه را تسریع کند و اصلی‌ترین علت نارسایی کلیه (وضعیتی که در آن کلیه‌ها دیگر به اندازه کافی کار نمی‌کنند تا فرد را زنده نگه دارند) به حساب می‌آید. اگرچه پایبندی به برنامه‌های پیچیده درمانی می‌تواند دشوار باشد، خود-مدیریتی موفق در مراحل اولیه بیماری‌های کلیه می‌تواند پیامدها را در مراحل بعدی زندگی بهبود بخشد و نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه را به تاخیر اندازد.
برنامه‌های آموزشی چه هستند؟
برنامه‌های آموزشی مجموعه‌ای از فعالیت‌های برنامه‌ریزی شده هستند که به منظور بهبودی در توانایی فرد در مدیریت وضعیت خود و به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری‌های کلیه طراحی شده‌اند. این فعالیت‌ها می‌توانند با هدف بهبود دانش فرد در مورد بیماری، فعالیت‌های خود-مراقبتی، و توانایی آنها برای پایش بیماری خود، و در نتیجه تشویق و ترغیب او به ایجاد تغییرات سبک زندگی سالم، بهبود انطباق با درمان، و بهبود کیفیت زندگی باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که یک برنامه آموزشی طراحی‌شده برای افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه و دیابت به آنها کمک می‌کند تا وضعیت خود را درک کنند و اهمیت استراتژی‌هایی را با هدف کُند کردن پیشرفت بیماری و پیشگیری از بروز عوارض طولانی‌مدت تشخیص دهند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای بودیم (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) که برنامه‌های آموزشی را با مراقبت‌های معمول برای افرادی که هم بیماری‌های کلیه و هم دیابت دارند، مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شامل 840 فرد در سنین 18 سال یا بالاتر که هم بیماری‌های کلیه و هم دیابت داشتند، وارد این مرور کردیم. چهار مطالعه در مراکز متعدد و چهار مطالعه دیگر در مراکز منفرد انجام شدند. طول دوره پیگیری از 12 هفته تا چهار سال متغیر بود. بیشتر برنامه‌های آموزشی با هدف افزایش دانش افراد از وضعیت خود و بهبود رفتارهای خود-مدیریتی طراحی شدند. یک مطالعه بر کاهش استرس با استفاده از ذهن‌آگاهی (mindfulness) (توانایی فرد برای آگاهی از موقعیت خود و کاری که انجام می‌دهد) تمرکز کرد و برای وارد کردن روش‌های مقابله با افکار و احساسات پیچیده مرتبط با دیابت تطبیق داده شد، و یک مطالعه از یک رویکرد مراقبت پزشکی هماهنگ‌شده با مشارکت چندین متخصص در مراقبت از فرد استفاده کرد.
به‌طور کلی، برنامه‌های آموزشی احتمالا سطح گلوکز خون را کاهش می‌دهند و ممکن است کلسترول تام و فشار خون را نیز کم کنند، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد کلیه، سطح قند خون غیرطبیعی پائین یا بالا، و بیماری‌های قلبی‌عروقی (اختلالات قلب و عروق خونی) ایجاد کنند.
برای افراد مبتلا به دیابت که تحت دیالیز قرار دارند (پروسیجری برای حذف مواد زائد و مایعات اضافی از خون هنگامی که کلیه‌ها به درستی کار نمی‌کنند)، یک برنامه آموزشی می‌تواند دانش آنها را در مورد دیابت، رفتار خود-مدیریتی برای بررسی پاها، استفاده از لوسیون، پوشیدن کفش و جوراب مناسب، و مقابله با استرس بهبود بخشد.
برای افرادی که پروتئین ادرار آنها به‌طور متوسط افزایش یافت، ممکن است سطح دانش عمومی آنها در مورد دیابت، اعتماد به نفس آنها در پایش سطح قند خون در منزل، باورهای آنها به کنترل شخصی خود، و همچنین تغییرات رفتاری در رژیم غذایی آنها بهبود یابد. ممکن است تغییرات رفتاری در ورزش، مراقبت از پا، یا ترک سیگار ایجاد نشود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به تاثیر برنامه‌های آموزشی بر بهبود درک دیابت در افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه در حد پائین است. به این دلیل که تعداد مطالعاتی که پیامدهای مورد علاقه را گزارش کردند، کم بوده و برنامه‌های آموزشی متفاوت بودند، بنابراین نتوانستیم نتایج را به درستی آنالیز کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2024 به‌روز است.
برنامه‌های آموزشی می‌توانند به بهبود دانش در برخی از حوزه‌های مرتبط با مراقبت از دیابت و برخی از شیوه‌های خود-مدیریتی کمک کنند. همچنین ممکن است سطح HbA1c را در افراد مبتلا به CKD و دیابت کاهش دهند، اما تاثیر آنها بر دیگر پیامدهای بالینی نامشخص است. در این مرور فقط هشت مطالعه با حجم نمونه کوچک وارد شدند. بنابراین، برای بررسی کارآمدی برنامه‌های آموزشی بر پیامدهای بالینی مهم در افراد مبتلا به CKD و دیابت، به انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده بیشتری نیاز است.
پایبندی افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) و دیابت به رژیم‌های درمانی پیچیده، اغلب ضعیف است. مداخلات جهت افزایش پایبندی، نیازمند آموزش‌های فشرده و مشاوره‌های رفتاری است. با این حال، مشخص نیست شواهد موجود از نظر علمی دقیق هستند و می‌توانند از توصیه‌هایی برای استفاده روتین از برنامه‌های آموزشی در افراد مبتلا به CKD و دیابت حمایت کنند یا خیر. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از برنامه‌های آموزشی برای افراد مبتلا به CKD و دیابت.
با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 19 جولای 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد این مرور کردیم که مزایا و آسیب‌های ناشی از برنامه‌های آموزشی را (اطلاعات و دستورالعمل‌های رفتاری و توصیه‌های ارایه‌شده توسط ارایه‌دهنده خدمات مراقبت سلامت، که می‌تواند یک پرستار، داروساز، مربی، متخصص سلامت، پزشک باشد؛ یا ارایه‌دهنده خدمات مراقبت سلامت، از طریق روش‌های شفاهی، کتبی و نوشتاری، ضبط مطالب صوتی، یا به کمک رایانه) برای افراد 18 سال و بالاتر مبتلا به CKD و دیابت بررسی کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به غربالگری متون علمی پرداختند، واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعات را مورد ارزیابی قرار دادند، و داده‌ها را استخراج و وارد کردند. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در قالب خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) و دادههای پیوسته (continuous data) در قالب تفاوت میانگین (MD) با 95% CI بیان شدند. داده‌ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع شدند. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد ارزیابی شد.
هشت مطالعه (13 گزارش، 840 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) وارد مرور شدند. خطر سوگیری (bias) کلی برای پیامدهای عینی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در حد پائین، برای سوگیری انتخاب (selection bias)، سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) و دیگر سوگیری‌ها، نامشخص و برای پیامدهای ذهنی در حد بالا بود.
برنامه‌های آموزشی در مقایسه با مراقبت‌های روتین به تنهایی احتمالا میزان هموگلوبین گلیکوزیله شده (HbA1c) را کاهش می‌دهند (4 مطالعه، 467 شرکت‌کننده: MD: %-0.42؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.31-؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 13.5 ماه پیگیری) و ممکن است کلسترول تام (179 شرکت‌کننده: MD: -0.35 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.63- تا 00.07-؛ شواهد با قطعیت پائین) و کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین (low-density lipoprotein; LDL) (179 شرکت‌کننده: MD: -0.40 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.14-؛ شواهد با قطعیت پائین) را در مدت 18 ماه پیگیری کاهش دهند.
یک مطالعه (83 شرکت‌کننده) گزارش داد که برنامه‌های آموزشی برای افرادی که دیالیز می‌شوند و مبتلا به دیابت هستند ممکن است دانش دیابت را در زمینه تشخیص، پایش، هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)، هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، دارودرمانی با انسولین، داروهای خوراکی، عادات سلامت شخصی، رژیم غذایی، ورزش، عوارض مزمن، و زندگی با دیابت و مقابله با استرس بهبود بخشند (همگی دارای شواهدی با قطعیت پائین). ممکن است دانش عمومی درباره دیابت در پایان مداخله و در پایان دوره پیگیری سه ماهه (یک مطالعه، 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در افراد مبتلا به دیابت و آلبومینوری (albuminuria) با افزایش متوسط (A2) بهبود یابد.
در شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت و آلبومینوری با افزایش متوسط (A2) (یک مطالعه، 97 شرکت‌کننده)، برنامه‌های آموزشی در مقایسه با مراقبت‌های روتین ممکن است باور شرکت‌کنندگان را در مورد اثربخشی درمان و خود-کارآمدی (self-efficacy) کلی در پایان هفته پنجم بهبود بخشند (شواهد با قطعیت پائین). خود-کارآمدی برای پایش گلوکز خون در منزل و اعتقاد به کنترل شخصی ممکن است در پایان پیگیری سه ماهه افزایش یابد (شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی از نظر دیگر معیارهای خود-کارآمدی دیده نشد.
یک مطالعه (100 شرکت‌کننده) گزارش داد که یک برنامه آموزشی ممکن است تغییر رفتار را برای رژیم غذایی عمومی، رژیم غذایی خاص و پایش گلوکز خون در منزل در پایان درمان افزایش دهد ( شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، در پایان سه ماه دوره پیگیری، ممکن است هیچ تفاوتی در پیامدهای تغییر رفتار وجود نداشته باشد (همگی دارای شواهدی با قطعیت پائین). به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تاثیرات مداخله بر مرگ‌ومیر، هیپوگلیسمی جدی، و نارسایی کلیه نامشخص بودند. هیچ داده‌ای برای تغییر در عملکرد کلیه (پاک‌سازی کراتینین، کراتینین سرم، دو برابر شدن سطح کراتینین سرم یا پروتئینوری) در دسترس نبود.
یک برنامه آموزشی به علاوه مراقبت‌های چند رشته‌ای و هماهنگ‌شده در مقایسه با مراقبت‌های روتین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در HbA1c، نارسایی کلیه، نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (estimated glomerular filtration rate; eGFR)، فشار خون سیستولیک یا دیاستولیک، هیپوگلیسمی، هیپرگلیسمی و LDL و کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (high-density lipoprotein; HDL) ایجاد کنند (همگی دارای شواهدی با قطعیت پائین در شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 و نفروپاتی دیابتی (diabetic nephropathy) پیشرفته اثبات‌شده). هیچ داده‌ای برای مرگ‌ومیر، معیارهای بیمار-محور، تغییر در عملکرد کلیه (به غیر از eGFR و آلبومینوری)، موربیدیتی ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی، کیفیت زندگی، یا عوارض جانبی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.