حرف آخر
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که استفاده از برچسب‌های پوستی کپسایسین (capsaicin) با غلظت بالا (8%) می‌توانند تسکین متوسط یا بیشتری را در درد در گروه محدودی از افراد مبتلا به نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia) ایجاد کنند، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین نیز مزایای آن را در افراد مبتلا به نوروپاتی ناشی از HIV و نوروپاتی محیطی دیابتیک نشان دادند.
پیشینه
درد نوروپاتیک در اثر آسیب به اعصاب رخ می‌دهد، که می‌تواند حاصل از آسیب یا بیماری باشد. دردی مزمن تلقی می‌شود که در بیشتر روزها به مدت حداقل سه ماه ادامه یابد. کپسایسین همان ماده‌ای است که فلفل چیلی (chilli peppers) را به ماده‌ای تند تبدیل می‌کند. به نظر می‌رسد این ماده درد مزمن نوروپاتیک را با غیر-حساس کردن اعصاب آن ناحیه نسبت به پیام‌های درد کاهش می‌دهد. این مرور، نسخه به‌روز شده مروری است که آخرین بار در سال 2013 منتشر شد، و به مصرف ترکیبات کپسایسین با غلظت بالا (8%) می‌پردازد که باید در شرایط به دقت کنترل شده در کلینیک یا بیمارستان، اغلب به دنبال بی‌حسی موضعی تجویز شود، زیرا استفاده از آن بدون احتیاطات لازم، می‌تواند در ابتدا باعث احساس درد و احساس سوزش در پوست شود. این دارو فقط برای درمان نواحی لوکالیزه شده درد به کار می‌رود. یک بار استعمال دارو منجر به تسکین درد تا سه ماه می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در بانک‌های اطلاعاتی علمی برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که تاثیرات غلظت بالای کپسایسین را در بزرگسالان مبتلا به درد متوسط یا شدید نوروپاتیک بررسی کردند. درمان باید تاثیراتی را به مدت حداقل 8 هفته ایجاد می‌کرد. شواهد تا جون 2016 به‌روز است.
هشت مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند، که دو مورد از آنها برای این به‌روزرسانی جدید بودند. مطالعات روش انجام مناسبی داشتند.
نتایج کلیدی
در هفت مطالعه، که شامل 2442 شرکت‌کننده بودند، دریافتیم که این درمان سطوح خوبی را از تسکین درد در تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان مبتلا به انواع درد نوروپاتیک (درد پس از زونا، و درد ناشی از آسیب به عصب مرتبط با عفونت HIV)، و احتمالا در انواع دیگر درد (پای دردناک به علت آسیب عصبی ناشی از دیابت) نیز ایجاد می‌کند. حدود 4 نفر از هر 10 بیمار دریافت کننده کپسایسین در مقایسه با 3 نفر از هر 10 بیمار دریافت کننده داروی کنترل، حداقل تسکین متوسط درد را نشان دادند. گروه کنترل، گروهی بود که به نظر می‌رسید درمان مشابهی را دریافت کردند اما حاوی سطوح بالای کپسایسین، یا هر افزودنی دیگر نبود، یا غلظت بسیار اندکی از کپسایسین افزوده شد. در یک مطالعه کوچک (46 شرکت‌کننده) که روی افراد مبتلا به درد مداوم پس از جراحی فتق انجام شد، به نظر نمی‌رسید که دارو بهتر از کنترل باشد.
در تمام افرادی که این درمان را دریافت کردند مشکلات پوستی موضعی کوتاه-مدت مانند قرمزی، سوزش، یا درد مشاهده شد. مشکلات جدی چندان شایع نبودند، و فراوانی آنها در کارآزمایی‌هایی که از غلظت بالای کپسایسین استفاده کردند، نسبت به گروه کنترل که غلظت بسیار پائین کپسایسین یا دارونما (placebo) را گرفتند، بیشتر نبود.
اندکی بیشتر از افرادی که به جای کپسایسین با داروی کنترل درمان شدند، به دلیل عدم وجود منفعت درمانی، مطالعه را ترک کردند، اما هیچ تفاوتی بین گروه‌ها از لحاظ خروج از درمان به علت عوارض جانبی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای پیامدهای مربوط به تسکین درد، عمدتا به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و تعداد متوسط شرکت‌کنندگانی که اطلاعات مربوط به هر پیامد را ارائه دادند، در سطح متوسط یا بسیار پائین قضاوت کردیم. کیفیت شواهد مربوط به تاثیرات مضر دارو، در سطح متوسط بودند. کیفیت متوسط به این معناست که پژوهش‌های بعدی ممکن است نتایج را تغییر دهند. کیفیت بسیار پائین بدین معناست که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
کپسایسین موضعی با غلظت بالا که برای درمان نورالژی پس از هرپس، نوروپاتی ناشی از HIV، و نوروپاتی دیابتیک دردناک مورد استفاده قرار گرفت، نسبت به درمان کنترل که از غلظت بسیار پائین‌تری از کپسایسین استفاده کرد، سطوح متوسط یا قابل توجهی را از تسکین درد در شرکت‌کنندگان بیشتری ایجاد کرد. این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا کیفیت شواهد متوسط یا بسیار پائین بود. نسبت بیشتری از کسانی که از کنترل سود بردند چندان زیاد نبودند، اما برای کسانی که به سطوح بالایی از تسکین درد دست یافتند، معمولا بهبودی بیشتری در خواب، خستگی، افسردگی، و کیفیت زندگی به دست آمد. تاثیر کپسایسین موضعی با غلظت بالا با تاثیر دیگر درمان‌ها برای درد مزمن، یکسان است.
این مرور، یک به‌روزرسانی از مروری به نام «نقش کپسایسین (capsaicin) موضعی (با غلظت بالا) در مدیریت درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان» است که آخرین به‌روزرسانی آن به شماره 2، سال 2013 باز می‌گردد. کرم‌های موضعی حاوی کپسایسین برای درمان درد نوروپاتیک محیطی استفاده می‌شوند. به دنبال استعمال کپسایسین روی پوست، حساسیت پوستی بالا می‌رود، پس از آن یک دوره با کاهش حساسیت و، پس از چندین بار مصرف، حساسیت به‌طور دائمی از بین می‌رود. برچسب‌های پوستی کپسایسین با غلظت بالا (8%) به گونه‌ای طراحی شده‌اند که مقدار داروی تحویل داده شده را افزایش دهند؛ اینطور تصور می‌شود که آزاد شدن سریع دارو تحمل‌پذیری آن را بهبود می‌بخشد زیرا نوسیسپتورهای (nociceptors) پوستی (گیرندگان درد) به سرعت «عملکرد خود را از دست می‌دهند». استعمال تک-دوز از دارو منجر به اجتناب از عدم انطباق می‌شود. فقط فرمولاسیون‌های برچسب 8% کپسایسین در دسترس قرار دارد، و غلظت کپسایسین آن تقریبا 100 برابر بیشتر از کرم‌های مرسوم است. کپسایسین موضعی با غلظت بالا به صورت برچسب‌های پوستی تک-دوز در ناحیه مبتلا استعمال می‌شود. این دارو باید در شرایطی با کنترل بالا، معمولا به دنبال بی‌حسی موضعی، استعمال شود، چون در ابتدا حس شدید سوزش ایجاد می‌کند. انتظار می‌رود که مزایای دارو تا حدود 12 هفته به طول انجامد، و این زمانی است که ممکن است مصرف دوباره دارو مورد نیاز باشد.
مرور شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های کنترل شده‌ای که به بررسی اثربخشی و تحمل‌پذیری استعمال موضعی کپسایسین با غلظت بالا (8%) در مدیریت درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان پرداختند.
برای این به‌روزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، و وب‌سایت شرکت دارویی را تا 10 جون 2016 جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، و کنترل شده با دارونما که حداقل 6 هفته به طول انجامیدند، و از غلظت بالای (5% یا بیشتر) کپسایسین موضعی برای درمان درد نوروپاتیک استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجوی مطالعات پرداختند، داده‌های اثربخشی و حوادث جانبی را استخراج کرده، و کیفیت مطالعات و سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی کردند. در جایی که انجام تجزیهوتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، از داده‌های دو-حالتی برای محاسبه خطر نسبی و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول یک حادثه بیشتر، با بهره‌گیری از روش‌های استاندارد، استفاده کردیم.
پیامدهای اثربخشی که بازتاب دهنده تسکین طولانی-مدت درد پس از استفاده از یک دوز واحد از دارو هستند، از برداشت کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC) در نقاط زمانی خاص، معمولا هفته 8 و 12، به دست آمدند. هم‌چنین میانگین نمرات درد را در طول هفته 2 تا 8 و هفته 2 تا 12 و تعداد شرکت‌کنندگانی را که به کاهش 30% یا 50% در شدت درد نسبت به خط پایه دست یافتند، و اطلاعات مربوط به حوادث جانبی و خروج از درمان را ارزیابی کردیم.
کیفیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تهیه کردیم.
هشت مطالعه را شامل 2488 شرکت‌کننده، دو مطالعه و 415 شرکت‌کننده بیشتر نسبت به نسخه قبلی این مرور، وارد کردیم. مطالعات در کل کیفیت خوبی از نظر روش‌شناسی داشتند؛ فقط یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت، که دلیل آن هم به تعداد اندک شرکت‌کنندگان باز می‌گشت. دو مطالعه برای کنترل، از دارونما (placebo) و شش مطالعه از کپسایسین موضعی 0.04% به‌عنوان یک دارونمای «فعال» برای کمک به حفظ کورسازی استفاده کردند. پیامدهای اثربخشی به‌طور متناقضی گزارش شدند، که سبب شد تجزیه‌وتحلیل‌ها برای اکثر پیامدها، بر اساس داده‌هایی کمتر از داده‌های کامل انجام شوند.
در مورد نورالژی پس از هرپس، چهار مطالعه (1272 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم. هم در 8 هفته و هم در 12 هفته حدود 10% شرکت‌کنندگان بیشتری، خودشان بهبودی زیاد یا بسیار زیادی را پس از مصرف کپسایسین با غلظت بالا نسبت به مصرف دارونمای «فعال» گزارش کردند؛ تخمین‌های نقطه‌ای از تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNTها) برای حصول یک پیامد مفید اضافی معادل 8.8 (95% فاصله اطمینان (CI): 5.3 تا 26) در هشت هفته و معادل 7.0 (95% CI؛ 4.6 تا 15) در 12 هفته (2 مطالعه، 571 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بودند. بیشتر شرکت‌کنندگان (حدود 10%) به‌طور متوسط 2 تا 8 هفته و 2 تا 12 هفته کاهش شدت درد را نسبت به خط پایه حداقل به میزان 30% و حداقل 50% با کپسایسین در مقایسه با کنترل نشان دادند، مقادیر NNT بین 10 و 12 گزارش شدند (2 تا 4 مطالعه، 571 تا 1272 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در مورد نوروپاتی دردناک ناشی از HIV، دو مطالعه را (801 شرکت‌کننده) یافتیم. یک مطالعه نسبتی را از شرکت‌کنندگان گزارش کرد که در مدت 12 هفته به بهبودی زیاد یا بسیار زیاد دست یافتند (27% با مصرف غلظت بالای کپسایسین و 10% با مصرف دارونمای «فعال»). در هر دو مطالعه، شرکت‌کنندگان بیشتری (حدود 10%) به‌طور متوسط 2 تا 12 هفته کاهش شدت درد را نسبت به خط پایه، حداقل به میزان 30% با کپسایسین نسبت به کنترل داشتند، NNT برابر با 11 بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در مورد نوروپاتی محیطی ناشی از دیابت، یک مطالعه (369 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم. این مطالعه گزارش کرد که حدود 10% بیشتر از شرکت‌کنندگان با بهبودی زیاد یا بسیار زیاد در 8 و 12 هفته روبه‌رو شدند. یک مطالعه کوچک با 46 شرکت‌کننده مبتلا به درد مداوم ناشی از هرنیورافی اینگوئینال (inguinal herniorrhaphy)، تفاوتی را بین گروه کپسایسین و دارونما در کاهش درد نشان نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای اثربخشی، به دلیل وجود داده‌های پراکنده، عدم دقت، تاثیرات احتمالی روش‌های انجام ناقص، و مستعد بودن به سوگیری انتشار، یک تا سه سطح کاهش دادیم.
عوارض جانبی موضعی شایع بودند، اما هم‌سو و سازگار گزارش نشدند. حوادث جانبی جدی با درمان فعال (3.5%) شایع‌تر از کنترل (3.2%) نبود. حوادث جانبی منجر به خروج بیماران از درمان بین گروه‌ها متفاوت نبود، اما بر اساس تعداد اندک حوادث رخ داده، خروج از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی تا حدودی با کنترل شایع‌تر از درمان فعال گزارش شد (شش تا هشت مطالعه، 21 تا 67 حادثه؛ شواهد با کیفیت متوسط، سطح آن به دلیل تعداد کم حوادث کاهش یافت). هیچ موردی از مرگ‌و‌میر قابل انتساب به داروی مورد مطالعه دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.