موضوع چیست؟
برای تعیین اثربخشی، عوارض جانبی و مقبولیت اوپیوئیدهای مختلف (داروهای مسکن) برای زنان، دوزهای مورد استفاده و نحوه استفاده از آنها در طول زایمان این مرور را انجام دادیم. ما هم‌چنین نگران تاثیرات اوپیوئیدها روی نوزاد از نظر ایمنی، هوشیاری در زمان تولد و تغذیه زودرس بودیم.
انقباضات رحمی موجب درد در طول زایمان می‌شوند به ویژه هنگامی که به اوج خود می‌رسند. وقتی انقباض تمام می‌شود و رحم ریلکس می‌شود، درد کاهش پیدا می‌کند. با پیشرفت زایمان، انقباضات رحمی قوی‌تر و فراوان‌تر و طولانی‌تر می‌شود؛ در عین حال دردناک‌تر می‌شوند. قوی‌ترین و پرتکرارترین و شدیدترین انقباضات رحمی عموما در پایان مرحله اول زایمان رخ می‌دهد چون دهانه رحم به دیلاتاسیون (dilatation) کامل می‌رسد. سپس مادر باید به پائین فشار وارد کند تا به تولد نوزاد کمک کند. شدت درد به طور قابل توجهی از هر زنی به زن دیگر متفاوت است و تحت تاثیر عوامل روانی و احساسی قرار می‌گیرد. برای مثال، حمایت مداوم طی زایمان می‌تواند به زنان برای مقابله با درد و کمک به رضایت کلی آنها از تجربه زایمان کمک کند.
چرا این موضوع مهم است؟
در بسیاری از واحدهای زایمان، تزریق عضلانی داروهای مخدر (اپیوئید) به طور گسترده برای تسکین درد زایمان استفاده می‌شوند. گزینه‌ها برای تجویزهای داخل وریدی، اغلب توسط زن کنترل می‌شود و ممکن است در دسترس باشد. اوپیوئیدهای تزریق شده می‌توانند زنان را خواب‌آلود کرده و با توانایی آنها برای تصمیم‌گیری درباره مراقبت‌شان تداخل ایجاد کنند. آنها هم‌چنین ممکن است دچار تهوع و استفراغ شوند. اوپیوئیدها می‌تواند تغییرات را در نرخ ضربان قلب جنین در طول زایمان افزایش داده و تنفس را کاهش دهند. تعدادی از داروهای مخدر (اپیوئید) مختلف در دسترس هستند. استفاده رو به افزایش ضد-دردهای اپیدورال در کشورهای غنی از منابع به این معنی است که اوپیوئیدها در حال حاضر به احتمال کمتری داروهای انتخابی در این زمینه‌ها هستند. با این حال در بسیاری از نقاط جهان و در شرایط تحت هدایت مامایی، ضد-دردهای اپیدورال موجود نیستند و اوپیوئیدهای تزریق شده هنوز به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند. این داروها نسبتا ارزان هستند. مشخص نیست که این داروها چقدر موثر هستند، کدام اوپیوئیدها بهترین هستند و چگونه می‌توان از عوارض جانبی (مانند استفراغ یا خواب‌آلودگی) یا آسیب به زنان و نوزادان آنها اجتناب کرد. این مرور، یک نسخه به‌روز از مروری است که اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در 11 می 2017 به جست‌وجوی کارآزمایی‌ها پرداختیم. ما 70 مطالعه را وارد کردیم، با وجود این فقط 61 مطالعه شامل داده‌های بیش از 8000 زن در این مرور شرکت داشتند. همه کارآزمایی‌ها در محیط‌های بیمارستانی، روی زنان سالم با بارداری غیر-عارضه‌دار در هفته 37 تا 42 بارداری انجام شد. کارآزمایی‌ها، یک اوپیوئید (داخل عضلای یا داخل وریدی) را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، عدم درمان، اوپیوئید دیگر (یا در سه کارآزمایی با داروی دیگر یا نیتروس اکسید استنشاقی (inhaled nitrous oxide)) یا تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS) در 34 مقایسه مختلف مقایسه کردند. فرصت‌های کمی برای تجمیع یافته‌ها وجود داشت، و برای بسیاری از پیامدها فقط یک کارآزمایی یافته‌های خود را ارائه کرده بودند. کیفیت شواهد عمدتا به صورت پائین یا بسیار پائین برای پیامدهای درد زایمان و رضایت از ضد-درد ارزیابی شد. بسیاری از این مطالعات شامل تعداد ناکافی از زنان برای تشخیص تفاوت‌های بین گروه‌ها بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به طور کلی یافته‌های ما حاکی از آن است که اوپیوئیدها طی زایمان تسکین درد را فراهم می‌کنند، اگرچه نسبت‌های قابل توجهی از زنان هنوز از درد متوسط یا شدید شاکی هستند. داروهای مخدر (اپیوئید) با تهوع، استفراغ و خواب‌آلودگی با انواع مختلفی از اوپیوئیدها که موجب عوارض جانبی مختلف می‌شوند، مرتبط بودند. ما شواهد کافی را برای ارزیابی این موضوع نداریم که کدام داروهای مخدر (اپیوئید) با کمترین عوارض جانبی، بهترین درمان را در اختیار بیماران قرار می‌دهند. هم‌چنین شواهدی واضح از عوارض جانبی اوپیوئیدها روی نوزاد به دست نیاورده‌ایم. رضایت مادر از ضد-دردهای اوپیوئیدی در حد متوسط به نظر می‌رسد، اگرچه اغلب گزارش نشده یا به روش‌های مختلفی گزارش شده‌اند. ما شواهد کافی برای ارزیابی این موضوع نداریم که زنان از کدام یک از داروهای مخدر (اپیوئید) بیشترین رضایت را داشته‌اند.
در این مرور، ما اثربخشی و ایمنی اوپیوئیدهای داخل عضلانی یا داخل وریدی را در مقایسه با روش‌های دیگر تسکین درد زایمان مانند ضد-دردهای اپیدورال بررسی نکردیم. این مرور باید در کنار دیگر مرورهای مرتبط کاکرین مورد بررسی قرار گیرد. با توجه به آنکه داروهای مخدر (اپیوئید) تزریقی به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند، مهم است که پژوهش بیشتری انجام شود تا زنان بتوانند درباره نحوه تسکین درد، انتخاب‌های آگاهانه داشته باشند.
اگرچه کیفیت بیشتر شواهد پائین یا بسیار پائین هستند، برای زنان سالم با یک بارداری غیر-عارضه‌دار که در هفته 37 تا 42 بارداری هستند، اوپیوئیدهای وریدی به نظر می‌رسد که تسکین درد را در زایمان فراهم می‌کنند اما با خواب‌آلودگی، تهوع و استفراغ در ارتباط است. تاثیرات آن روی نوزاد هنوز مشخص نیست. رضایت مادر از ضد-دردهای اوپیوئیدی تا حد زیادی گزارش نشد. این مرور باید در کنار دیگر مرورهای مرتبط کاکرین مورد بررسی قرار گیرد. پژوهش بیشتری نیاز است تا مشخص شود کدام مداخله ضد-دردی بیشترین تاثیر را دارد و بیشترین رضایت را با عوارض جانبی قابل قبول برای مادران و نوزادان آنها فراهم می‌کند.
اوپیوئیدهای وریدی (داخل عضلانی و داخل وریدی شامل ضد-دردهای تحت کنترل بیمار) برای تسکین درد زایمان در بسیاری از کشورها در سراسر جهان استفاده می‌شود. این مرور، یک نسخه به‌روز از مروری است که اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و مقبولیت پذیرش برای زنان از انواع، دوزها و روش‌های تجویز مختلف ضد-دردهای اوپیوئیدی وریدی در زایمان. هدف دوم، عبارت بود از ارزیابی تاثیرات اوپیوئیدها در زایمان روی کودک از نظر ایمنی، شرایط هنگام تولد و تغذیه اولیه.
برای این نسخه به‌روز، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (11 می 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که استفاده از اوپیوئیدها را به صورت داخل عضلانی یا داخل وریدی (از جمله ضد-دردهای کنترل شده توسط بیمار) برای زنان در حال زایمان بررسی کرده بودند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده نیز واجد شرایط بودند، هر چند هیچ کدام از آنها شناسایی نشده‌اند. ما کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را وارد نکردیم. به مطالعاتی نگاه کردیم که به مقایسه یک اوپیوئید با اوپیوئید دیگر، دارونما (placebo)، عدم درمان، سایر مداخلات غیر-فارماکولوژیک (تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS)) یا ضد-دردهای استنشاقی پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. کیفیت هر سنتز شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
70 مطالعه را در نظر گرفتیم که یک اوپیوئید را با دارونما یا عدم درمان، اوپیوئید دیگر که از راه عضلانی یا داخل وریدی تزریق شد یا با TENS که روی کمر اعمال شد، مقایسه کردند. شصت‌ویک مطالعه شامل بیش از 8000 زن داده‌هایی را به این مرور اختصاص دادند و این مطالعات 34 مقایسه مختلف را گزارش کردند؛ برای بسیاری از مقایسه‌ها و پیامدها فقط یک مطالعه به فراهم کردن داده‌ها کمک کرده است. تمام مطالعات در محیط‌های بیمارستانی، روی زنان سالم با بارداری غیر-عارضه‌دار در هفته 37 تا 42 بارداری انجام شد. مطالعات انجام شده را روی زنان با پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) یا شرایط از پیش موجود یا با جنین در معرض خطر حذف کردیم. به طور کلی، کیفیت شواهد، در رابطه با تاثیر ضد-دردی اوپیوئیدها و رضایت با ضد-درد، پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی شده بود؛ کیفیت شواهد به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه کاهش یافته بودند و بسیاری از مطالعات برای شناسایی تفاوت‌های بین گروه‌ها قدرت کافی نداشته و تخمین اثرگذاری غیر-دقیق بودند. با توجه به تعداد زیاد مقایسه‌های متفاوت، ارائه یافته‌های GRADE برای هر مقایسه امکان‌پذیر نبود.
برای مقایسه پتیدین (pethidine) داخل عضلانی (50 میلی‌گرم/100 میلی‌گرم) در برابر دارونما، تفاوت روشنی در رضایت مادر با ضد-درد اندازه‌گیری شده حین زایمان (تعداد زنان راضی یا بسیار راضی پس از 30 دقیقه: 50 زن؛ 1 کارآزمایی؛ خطر نسبی (RR): 7.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 128.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا تعداد زنانی که درخواست اپیدورال داشتند (50 زن؛ 1 کارآزمایی؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.78؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. نمرات درد (کاهش در نمره مقیاس آنالوگ بصری (VAS) به میزان حداقل 40 میلی‌متر: 50 زن؛ 1 کارآزمایی؛ RR: 25؛ 95% CI؛ 1.56 تا 400؛ شواهد با کیفیت پائین) و درد اندازه‌گیری شده در زایمان (زنانی که تسکین درد را «خوب» یا «نسبتا خوب» درون یک ساعت بعد از تزریق توصیف کردند: 116 زن؛ 1 کارآزمایی؛ RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.24 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت پائین) هر دو در گروه پتیدین کاهش نشان دادند و زنان کمتری درخواست ضد-درد اضافی داشتند (50 زن؛ 1 کارآزمایی؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.94؛ شواهد با کیفیت پائین).
اطلاعات محدودی در مورد عوارض جانبی و آسیب برای زنان و کودکان وجود داشت. نتایج کمی وجود داشت که به وضوح نشان می‌داد یک اوپیوئید از دیگری موثرتر است. به طور کلی، یافته‌ها نشان دادند که اوپیوئیدهای وریدی موجب فراهم شدن تسکین درد اندک و رضایت متوسط با ضد-درد زایمان می‌شود. داروهای مخدر (اپیوئید) با تهوع و استفراغ، و خواب‌آلودگی مادر در ارتباط بودند، با این حال داروهای مخدر (اپیوئید) دیگر با عوارض جانبی مختلف مرتبط بود. هیچ شواهد روشنی از عوارض جانبی اوپیوئیدها روی نوزاد وجود نداشت. ما شواهد کافی را برای ارزیابی این موضوع نداریم که کدام داروهای مخدر (اپیوئید) با کمترین عوارض جانبی، بهترین درمان را در اختیار بیماران قرار می‌دهند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.