حرف آخر
دیکلوفناک (diclofenac) موضعی و کتوپروفن (ketoprofen) موضعی می‌توانند باعث ایجاد سطوح خوبی از تسکین درد در استئوآرتریت (osteoarthritis) شوند، اما فقط حدود 10% از افراد دریافت‌کننده دارونمای (placebo) موضعی به این نتیجه درمانی دست پیدا می‌کنند. هیچ شواهدی برای دیگر شرایط مزمن دردناک وجود ندارد.
پیشینه
درد مزمن عضلانی‌اسکلتی در شرایطی مثل استئوآرتریت رخ می‌دهد. شدت درد معمولا متوسط یا شدید است، و به مدت سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد.
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) موضعی به شکل ژل، کرم، اسپری یا گچ روی پوست آسیب دیده مالیده می‌شوند. NSAIDهای موضعی به داخل پوست نفوذ پیدا کرده، وارد بافت‌ها یا مفاصل شده و فرآیندهایی را که باعث درد در بافت می‌شوند، کاهش می‌دهند. سطوح دارویی که با NSAIDهای موضعی وارد خون می‌شوند، از سطوحی که از همان دارو به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، بسیار کمتر است. این امر می‌تواند خطر تاثیرات مضر را به حداقل برساند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، نسخه به‌روزرسانی شده مروری تحت عنوان «NSAIDهای موضعی در مدیریت درد عضلانی‌اسکلتی مزمن در بزرگسالان» است که نخستین بار در سال 2012 منتشر شد. در مجموع، 39 مطالعه را با کیفیت بالا با حضور 10,857 شرکت‌کننده پیدا کردیم که در آنها از NSAID موضعی حداقل به مدت یک روز استفاده شد. این مطالعات، تعدادی از داروهای موضعی مختلف را، اغلب در برابر دارونمای موضعی، آزمایش کردند. بیشتر به شرکت‌کنندگانی توجه داشتیم که با کاهش خوبی در درد (نزدیک به نصف) در طول 6 تا 12 هفته پس از آغاز درمان روبه‌رو شدند. مطالعاتی که طولانی‌تر بودند، بیشتر نمایانگر دنیای واقعی هستند، زیرا در این شرایط مزمن، دردی که درمان نشود، تقریبا هیچ‌وقت از بین نمی‌رود. ما NSAIDها را به صورت مجزا بررسی کردیم تا ببینیم چقدر موثر هستند.
نتایج کلیدی
دیکلوفناک (diclofenac) و کتوپروفن (ketoprofen) تنها دو دارویی بودند که درباره آنها مطالعاتی با کیفیت خوب و طولانی‌مدت وجود داشت و عمدتا در افراد با سن بالای 40 سال و مبتلا به آرتریت‌های دردناک زانو انجام شدند. مقایسه بین دیکلوفناک یا کتوپروفن موضعی به صورت محلول یا ژل، و محلول یا ژل حاوی هیچ نوع دارو (دارونمای موضعی) انجام شد. برای دیکلوفناک و کتوپروفن، حدود 6 نفر از هر 10 بیمار مبتلا به استئوآرتریت در مقایسه با 5 نفر از هر 10 بیمار مصرف‌کننده دارونمای موضعی، کاهش بیشتری را در درد خود پس از 6 تا 12 هفته گزارش کردند (شواهد با کیفیت متوسط).
واکنش‌های پوستی (غالبا خفیف) با دیکلوفناک موضعی (20 مورد در هر 100 مورد) شایع‌تر از دارونمای موضعی (5 مورد در 100 مورد) رخ دادند؛ هیچ تفاوتی بین کتوپروفن موضعی و دارونمای موضعی وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). حوادث جانبی دیگر از جمله ناراحتی معده، در این مطالعات به ندرت گزارش شدند، اما هیچ تفاوتی بین دیکلوفناک یا کتوپروفن موضعی و دارونمای موضعی دیده نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). بروز حوادث جانبی جدی، شایع نبودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی را در مقایسه با دارونما برای اثربخشی، در سطح متوسط و برای تاثیرات مضر، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. شواهد با کیفیت متوسط بدین معنی است که پژوهش‌های بیشتر ممکن است تخمین ما را درباره این تاثیر تغییر دهند و شواهد با کیفیت بسیار پائین بدین معناست که در مورد دقت تخمین خود، بسیار نامطمئن هستیم.
دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی نسبت به حامل می‌توانند باعث ایجاد سطح خوبی از تسکین درد در اقلیت بیماران مبتلا به استئوآرتریت شوند، اما شواهدی برای دیگر شرایط مزمن دردناک وجود ندارد. شواهد جدیدی وجود دارد که نشان می‌دهند حداقل برخی از تاثیرات قابل ملاحظه دارونما که در مطالعات طولانی‌مدت‌تر مشاهده می‌شود، ناشی از تاثیرات منتقل شده توسط خود حامل NSAID، و NSAIDهای افزوده شده به آن است.
استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) موضعی برای درمان بیماری‌های مزمن عضلانی‌اسکلتی کاملا پذیرفته شده، زیرا می‌توانند بدون ایجاد عوارض جانبی سیستمیک، باعث تسکین درد شوند. این مرور یک به‌روزرسانی از مطالعه‌ای تحت عنوان «NSAIDهای موضعی در مدیریت درد عضلانی‌اسکلتی مزمن در بزرگسالان» است که نسخه اصلی آن در شماره 9، سال 2012 منتشر شد.
مرور شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور و کنترل شده در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف NSAIDهای موضعی در مدیریت درد عضلانی‌اسکلتی مزمن در بزرگسالان.
برای این مرور، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و بانک اطلاعاتی داخلی خودمان را جست‌وجو کردیم؛ تاریخ آخرین جست‌وجو به فوریه 2016 باز می‌گردد. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای وارد شده را جست‌وجو کرده و به دنبال مطالعات منتشر نشده از طریق برقراری ارتباط شخصی و جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی‌های بالینی و وب‌سایت‌های کمپانی‌های سازنده دارو بودیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور و کنترل شده با حامل (دارونما (placebo)) فعال یا بی‌اثر را وارد کردیم که در آنها درمان برای بزرگسالان مبتلا به درد مزمن عضلانی‌اسکلتی با شدت متوسط یا شدید تجویز شد. مطالعات باید معیارهای کیفی دقیقی را رعایت کرده و حداقل 10 شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی، با استفاده از درمان حداقل یک بار در روز، وجود داشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. برای محاسبه خطر نسبی و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) یا آسیب (numbers needed to harm; NNH) در مقایسه با حامل یا دیگر درمان فعال، از تعداد شرکت‌کنندگانی که به هر پیامدی دست یافتند، استفاده کردیم. به‌طور اختصاصی، تمایل داشتیم که فرمولاسیون‌های مختلف (ژل، کرم، گچ (plaster)) NSAIDهای مجزا را مقایسه کنیم. پیامد اولیه، «موفقیت بالینی» بود، که به صورت زیر تعریف شد: کاهش درد به میزان حداقل 50%، یا معیار معادل آن مانند «خیلی خوب» یا «عالی» در مقیاس ارزیابی کلی درمان، یا «نبود» درد یا درد «خفیف» حین استراحت یا حرکت که در مقیاس گروه‌بندی شده (categorical) اندازه‌گیری شد.
برای این به‌روزرسانی پنج مطالعه جدید را شناسایی کردیم، که در حال حاضر اطلاعات 10,857 شرکت‌کننده را از 39 مطالعه دارد، و نسبت به مرور قبلی، تعداد شرکت‌کنندگان 41% افزایش یافت؛ 32 مطالعه، NSAID موضعی را با حامل مقایسه کردند. تمام مطالعات استفاده از NSAIDهای موضعی را برای درمان استئوآرتریت (osteoarthritis) بررسی کردند و برای تجزیه‌و تحلیل‌های تجمعی، کیفیت روش‌شناسی (methodological quality) مطالعات در کل در سطح متوسط یا بالا بودند، اگرچه به دلیل دوره کوتاه و حجم نمونه کوچک، بعضی از مطالعات را در معرض خطر سوگیری (bias) در نظر گرفتیم.
در مطالعاتی که بین 6 و 12 هفته طول کشیدند، دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی نسبت به حامل، در کاهش درد به مراتب موثرتر بودند؛ تقریبا 60% از شرکت‌کنندگان کاهش زیادی را در درد خود گزارش کردند. با دیکلوفناک موضعی، NNT برای موفقیت بالینی در شش کارآزمایی (2353 شرکت‌کننده) معادل 9.8 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7.1 تا 16) (شواهد با کیفیت متوسط). با کتوپروفن موضعی، NNT برای موفقیت بالینی در چهار کارآزمایی (2573 شرکت‌کننده) معادل 6.9 گزارش شد (5.4 تا 9.3) (شواهد با کیفیت متوسط). برای تجزیه‌وتحلیل دیگر NSAIDهای موضعی مجزا در مقایسه با حامل، اطلاعات بسیار محدودی وجود داشت. تعداد اندکی از کارآزمایی‌ها، NSAID موضعی را با NSAID خوراکی مقایسه کردند، اما در کل اثربخشی مشابهی را نشان دادند (شواهد با کیفیت پائین). نتایج مربوط به اثربخشی، تقریبا به‌طور کامل از افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو به دست آمدند.
عوارض جانبی موضعی (غالبا واکنش‌های پوستی خفیف) با دیکلوفناک موضعی در مقایسه با حامل یا NSAIDهای خوراکی افزایش یافت، اما حوادث جانبی با کتوپروفن افزایشی را نشان نداد (شواهد با کیفیت متوسط). گزارش‌ها از عوارض جانبی سیستمیک (مانند ناراحتی‌های دستگاه گوارش) بسیار اندک و ضعیف بودند، اما در موارد گزارش شده، هیچ تفاوتی بین NSAID موضعی و حامل وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). عوارض جانبی جدی نادر بوده و بین NSAID موضعی و حامل هیچ تفاوتی گزارش نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
موفقیت بالینی با استفاده از حامل به‌طور شایعی رخ داد - در حدود نیمی از شرکت‌کنندگان در مطالعات با طول دوره 6 تا 12 هفته‌ای. هر دو مقایسه مستقیم و غیر مستقیم از موفقیت بالینی با دارونمای خوراکی نشان می‌دهند که میزان پاسخ با حامل (دارونمای موضعی) حدود دو برابر آن چیزی است که با دارونمای خوراکی مشاهده می‌شود.
میزان چشم‌گیری از داده‌ها از مطالعات تکمیل‌شده و منتشر نشده، در دسترس نبودند (تا 6000 شرکت‌کننده). تا آنجایی که می‌دانیم، بسیاری از این موارد احتمالا مربوط به فرمولاسیون‌هایی می‌شوند که هیچ‌گاه وارد بازار دارویی نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.