پیشینه و اهداف
شکستگی‌های استخوان ترقوه (collarbone) (ناحیه یک سوم میانی کلاویکل) یک آسیب شایع بوده و حدود 4% از همه شکستگی‌ها را تشکیل می‌دهند. اگرچه اکثر شکستگی‌های حاد (آسیب‌های اخیر) را می‌توان به صورت محافظه‌کارانه درمان کرد، برای مثال با استفاده از اسلینگ (sling)، انواعی از شکستگی وجود دارند که نیاز به درمان جراحی پیدا می‌کنند. جوش نخوردن (non-union) استخوان ترقوه که در نتیجه عدم موفقیت در التیام شکستگی ایجاد می‌شود، معمولا زمانی که فرد دچار درد و مشکلاتی در استفاده از شانه خود می‌شود، از طریق جراحی درمان می‌شود.
این مرور به منظور ارزیابی تاثیرات، در درجه اول بر درد و عملکرد طولانی‌مدت، روش‌های مختلف برای درمان جراحی شکستگی استخوان ترقوه و جوش‌نخوردگی آن انجام شد.
نتایج جست‌وجو
متون علمی را تا 27 جون 2014 جست‌وجو کرده و هفت مطالعه مرتبط را با 398 شرکت‌کننده پیدا کردیم. هفت مطالعه کوچک محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) داشتند که ممکن است بر قابلیت اطمینان یافته‌های آنها تاثیر بگذارند. انواع روش‌های جراحی تثبیت ارزیابی‌شده عبارت بودند از صفحات فشرده‌سازی دینامیکی (dynamic compression plates)، صفحات فشرده‌سازی دینامیکی با تماس کم و نیل‌های اینترامدولاری (intramedullary nails). صفحات فشرده‌سازی دینامیکی با پیچ به ترقوه متصل شده و فشار را میان انتهای شکسته‌شده استخوان اعمال می‌کنند؛ صفحات فشرده‌سازی دینامیکی با تماس کم، شبیه به نوع اول هستند، اما به گونه‌ای طراحی شدند که تماس کمتری با استخوان زیرین داشته باشند. برخی از صفحات فشرده‌سازی را می‌توان بر اساس خطوط سه‌بعدی استخوان پیش از استفاده تنظیم کرد. برخلاف صفحه فشرده‌سازی که روی سطح خارجی ترقوه ثابت می‌شود، نیل‌های اینترامدولاری برای اتصال و تثبیت شکستگی، درون «حفره» داخلی استخوان قرار داده می‌شود.
نتایج کلیدی
چهار مطالعه با کیفیت پائین، روش تثبیت اینترامدولاری را با تثبیت صفحه در 160 فرد دارای شکستگی‌های حاد ترقوه مقایسه کردند. داده‌های تجمیع‌شده از سه مطالعه، تفاوت بالینی مهمی را میان دو نوع جراحی از نظر عملکرد قسمت بالایی بازو در پیگیری طولانی‌مدت طی شش ماه یا بیشتر نشان ندادند. این مطالعات، تفاوت کمی را میان روش تثبیت اینترامدولاری و تثبیت با صفحه از نظر میزان درد، شکست درمان منجر به انجام جراحی غیرروتین یا زمان سپری شده تا التیام شکستگی پیدا کردند (سه کارآزمایی). داده‌های تجمیع‌شده از هر چهار مطالعه نشان دادند که افراد کمتری پس از تثبیت اینترامدولاری دچار عوارض جانبی مانند عفونت یا برجسته شدن یا مشکل‌ساز شدن ابزار کار گذاشته‌شده در استخوان شدند، اما نتیجه معکوس را در مواردی که افراد کمتری پس از تثبیت با صفحه دچار عوارض جانبی شدند، نمی‌توان منتفی دانست.
یک کارآزمایی با کیفیت پائین که شامل 36 شرکت‌کننده بود، دو نوع صفحه را برای درمان جوش‌نخوردگی شکستگی‌های ناحیه یک سوم میانی استخوان ترقوه مقایسه کرد. این کارآزمایی نشان داد شرکت‌کنندگانی که با صفحه فشرده‌سازی دینامیکی با تماس کم تحت درمان قرار گرفتند، عملکرد بهتری را در قسمت بالایی بازو در طول سال پس از جراحی گزارش کردند و زودتر از افرادی که با صفحه فشرده‌سازی دینامیکی استاندارد درمان شدند، به سر کار بازگشتند. همچنین کارآزمایی دوم که کیفیت پائینی داشت، به این نتیجه رسید که استفاده از تثبیت با نیل اینترامدولاری در مقایسه با تثبیت با صفحه در 69 فرد دارای شکستگی‌های حاد یا جوش‌نخوردگی، مزایایی داشت. کارآزمایی سوم، با 133 شرکت‌کننده، به خوبی انجام شد اما تعداد شرکت‌کنندگان آن برای اتخاذ نتیجه‌گیری کافی نبودند. این کارآزمایی، دو تکنیک مختلف را برای قرار دادن صفحات برای تثبیت شکستگی‌های جابه‌جا شده استخوان ترقوه مقایسه کرد، و نشان داد تکنیکی که در آن صفحه پیش از تثبیت روی استخوان ترقوه به صورت سه بعدی برجسته شد، نتایج بهتری نسبت به قرار دادن صفحه روی سطح بالایی استخوان ترقوه به دست داد.
نتیجه‌گیری‌ها و کیفیت شواهد
به این نتیجه رسیدیم که شواهد برای هر چهار مقایسه از کیفیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار بودند، زیرا مطالعات به دلیل روش‌های ناقص در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند و داده‌ها به قدری کم بودند که نمی‌توان با اطمینان گفت نتایج به‌طور تصادفی به دست نیامدند. این بدان معنی است که ما مطمئن نیستیم نتایج بتوانند تصویری واقعی را از تفاوت‌های مهم بالینی میان روش‌های جراحی تحت مقایسه ارائه دهند. از این رو، نتیجه می‌‌گیریم که شواهد موجود در رابطه با اثربخشی روش‌های مختلف مداخلات جراحی برای درمان شکستگی و جوش‌نخوردگی استخوان ترقوه بسیار محدود بوده و انجام مطالعات بیشتر ضروری است.
شواهدی بسیار محدود و با کیفیت پائین از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مورد اثربخشی روش‌های مختلف جراحی برای تثبیت شکستگی‌ها و جوش‌نخوردگی در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل وجود دارد. شواهد حاصل از چهار کارآزمایی در حال انجام، به احتمال زیاد در نسخه‌های به‌روز شده آتی، شیوه‌های درمانی را برای مقایسه تثبیت اینترامدولاری در برابر تثبیت با صفحه و صفحات قدامی را در برابر صفحات فوقانی برای شکستگی‌های حاد هدایت خواهد کرد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری مورد نیاز است، اما برای بهینه کردن تلاش‌های پژوهشی، هدف این کارآزمایی‌ها پیش از انجام پژوهش باید اولویت‌بندی سوالات باشد.
این مرور دو وضعیت را پوشش می‌دهد: شکستگی‌های حاد کلاویکل (clavicle) و جوش نخوردن (non-union) آن که در نتیجه عدم موفقیت در التیام شکستگی ایجاد می‌شود. شکستگی‌های کلاویکل (ترقوه (collarbone)) حدود 4% از همه شکستگی‌ها را تشکیل می‌دهند. در حالی که درمان این شکستگی‌ها معمولا غیرجراحی است، برخی از انواع شکستگی‌های کلاویکل (clavicular)، همچنین جوش‌نخوردگی در ناحیه یک سوم میانی آن اغلب با جراحی درمان می‌شوند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2009 منتشر شد.
بررسی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) روش‌های مختلف درمان جراحی شکستگی حاد یا جوش‌نخوردگی در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل.
به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (تا 27 جون 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ، شماره 5، سال 2014)؛ MEDLINE (1966 تا هفته 3 جون 2014)؛ EMBASE (1988 تا هفته 25 سال 2014)؛ LILACS (1982 تا 27 جون 2014)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و فهرست منابع مقالات پرداختیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در نظر گرفتیم که هرگونه مداخله جراحی را برای درمان افراد دارای شکستگی یا جوش‌نخوردگی در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از ناتوانی یا عملکرد شانه، درد و شکست درمان (که بر اساس تعداد شرکت‌کنندگانی اندازه‌گیری شد که تحت یک مداخله ثانویه جراحی غیرروتین به دلیل جوش‌نخوردگی علامت‌دار، بد جوش خوردن (malunion) یا عوارض دیگر قرار گرفته یا در حال بررسی برای دریافت آن بودند).
دو نویسنده مرور به گزینش کارآزمایی‌های واجد شرایط پرداختند، به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را به صورت متقاطع بررسی کردند. در جایی که اقتضا می‌کرد، نتایج حاصل از کارآزمایی‌های مشابه را تجمیع کردیم.
هفت کارآزمایی را که شامل 398 شرکت‌کننده بودند، در این مرور گنجاندیم. در این نسخه به‌روز شده، چهار کارآزمایی، جدید بودند.
چهار کارآزمایی جدید (160 شرکت‌کننده) تثبیت اینترامدولاری (intramedullary fixation) را با رداکشن باز (open reduction) و تثبیت داخلی با صفحه (internal fixation with plate) را برای درمان شکستگی‌های حاد در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل در بزرگسالان مقایسه کردند. در یک دوره پیگیری طولانی‌مدت به مدت شش ماه یا بیشتر، شواهدی با کیفیت پائین از چهار کارآزمایی نشان داد که تثبیت اینترامدولاری منجر به بهبود بالینی مهمی در عملکرد قسمت بالایی بازو نشد (علیرغم وجود تفاوتی با اهمیت آماری به نفع آن: تفاوت میانگین استانداردشده: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.81؛ 120 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی). شواهدی با کیفیت بسیار پائین، تفاوت کمی را میان تثبیت اینترامدولاری و تثبیت با صفحه از نظر میزان درد (یک کارآزمایی)، شکست درمان منجر به دریافت جراحی غیرروتین (2/68 مورد با فیکساسیون اینترامدولاری در برابر 3/65 مورد با تثبیت با صفحه؛ خطر نسبی: 0.69؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.97، چهار کارآزمایی ) یا زمان سپری شده تا تثبیت شکستگی بالینی (سه کارآزمایی) نشان دادند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر بروز کمتر عوارض جانبی (عمدتا عفونت، نتیجه ضعیف زیبایی و برجستگی ابزار (علامت‌دار) کار گذاشته شده در استخوان (symptomatic hardware)) در شرکت‌کنندگان گروه تثبیت اینترامدولاری وجود داشت (18/68 مورد با تثبیت اینترامدولاری در برابر 27/65 مورد با تثبیت با صفحه؛ RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.03) اما CI نتایج تجمعی شامل احتمال اندک کاهش بروز عوارض در گروه تثبیت با صفحه نیز بود. هیچ یک از چهار کارآزمایی، کیفیت زندگی یا بازگشت به فعالیت‌های قبلی را گزارش نکردند. شواهد حاصل از دو کارآزمایی در حال انجام، که 245 شرکت‌کننده را وارد کرده و برای تست این مقایسه برنامه‌ریزی شدند، در دست بررسی است.
شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین از سه کارآزمایی کوچک وجود داشت که هر کدام مقایسه متفاوتی را تست کردند. هر سه کارآزمایی دارای ویژگی‌های طراحی بودند که خطر سوگیری بالایی را به همراه داشته و به‌طور بالقوه قابلیت اطمینان یافته‌های آنها را محدود کرد. بر اساس نتایج مربوط به 36 فرد بزرگسال که دچار جوش‌نخوردگی علامت‌دار در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل بودند، استفاده از صفحات فشرده‌سازی دینامیکی (dynamic compression plate) با تماس کم با بهبود قابل توجه عملکرد اندام فوقانی در طول سال پس از جراحی، جوش خوردن زودتر شکستگی و بازگشت به کار، همچنین کاهش بروز نشانه‌های مرتبط با ایمپلنت در مقایسه با صفحات فشرده‌سازی دینامیکی استاندارد همراه بود. یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده (69 شرکت‌کننده) استفاده از پین نولز (Knowles pin) را در برابر یک صفحه برای درمان شکستگی‌ها یا جوش‌نخوردگی در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل مقایسه کرد. به نظر می‌رسید که پین‌های نولز با سطوح پائین‌تری از درد و مصرف داروهای ضددرد پس از جراحی، همچنین کاهش بروز نشانه‌های مرتبط با ایمپلنت همراه بودند. یک مطالعه (133 شرکت‌کننده) نشان داد که استفاده از یک تکنیک سه بعدی برای تثبیت با یک صفحه بازسازی نسبت به روش جراحی استاندارد موقعیت فوقانی (standard superior position surgical approach) به میزان قابل توجهی با بروز کمتر تاخیر علامت‌دار در جوش خوردن همراه بود. شواهد حاصل از دو کارآزمایی در حال انجام، که 130 شرکت‌کننده را وارد کرده و برای مقایسه استفاده از صفحات قدامی در برابر صفحات فوقانی برای درمان شکستگی‌های حاد برنامه‌ریزی شدند، در دست بررسی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.