سوال مطالعه مروری
ارزیابی اینکه انجام تمرینات عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) در دوران بارداری یا پس از زایمان، بی‌اختیاری را کاهش می‌دهد یا خیر.
پیشینه
بیش از یک-سوم خانم‌ها در سه ماهه دوم و سوم بارداری دچار از دست دادن غیر-ارادی ادرار (بی‌اختیاری ادرار) شده، و حدود یک-سوم آنها با نشت ادرار در سه ماه اول پس از زایمان روبه‌رو هستند. حدود یک-چهارم از خانم‌ها در اواخر دوره بارداری با درجاتی از دفع غیر-ارادی گاز روده (flatus) یا مدفوع (بی‌اختیاری آنال)، و یک-پنجم آنها با نشت گاز روده یا مدفوع یک سال پس از زایمان مواجه هستند. مدیریت بی‌اختیاری پس از بارداری نه تنها برای خود افراد مهم است بلکه می‌تواند هزینه‌های قابل توجهی را برای افراد و سیستم‌های مراقبت‌های سلامت نیز به همراه داشته باشد.
PFMT معمولا در دوران بارداری و پس از زایمان توسط متخصصین سلامت به منظور پیشگیری و درمان بی‌اختیاری توصیه می‌شود. با انجام منظم PFMT عضلات تقویت و قوی می‌شوند. عضلات چندین بار پشت سر هم، بیش از یک بار در روز، چندین روز در هفته منقبض شده و به‌طور نامحدود ادامه می‌یابند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 7 آگوست 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 46 کارآزمایی را که شامل 10,832 زن از 21 کشور بودند، وارد کردیم. این مطالعات شامل زنان باردار یا زنانی بودند که طی سه ماه گذشته زایمان کرده، و نشت ادرار، مدفوع، هم ادرار یا مدفوع، یا عدم وجود نشت را گزارش کردند. آنها به‌طور تصادفی برای دریافت PFMT (سعی در پیشگیری از بی‌اختیاری یا به عنوان درمانی برای بی‌اختیاری) یا عدم دریافت آن اختصاص داده شدند، و اثرات مداخله با هم مقایسه شدند.
منابع تامین مالی مطالعه
بیست‌و‌پنج مطالعه بودجه عمومی دریافت کردند، یکی از آنها گرنت‌هایی را از منابع دولتی و خصوصی دریافت کرد. سه مطالعه بودجه‌ای را دریافت نکردند و 18 مورد منابع مالی خود را اعلام نکردند.
نتایج کلیدی
زنان باردار بدون نشت ادرار كه PFMT را انجام دادند تا از نشت ادرار پیشگیری كنند: احتمالا این دسته از خانم‌ها نشت ادرار کمتری را در اواخر بارداری گزارش می‌كنند و خطر آن حدود سه تا شش ماه پس از زایمان اندکی كمتر است. اطلاعات کافی در دست نیست تا مشخص شود که این اثرات بیشتر از یک سال پس از تولد نوزاد ادامه می‌یابد یا خیر.
زنان مبتلا به نشت ادراری، باردار یا پس از زایمان، که PFMT را به عنوان درمان انجام دادند: هیچ شواهدی وجود ندارد که انجام PFMT در دوران بارداری باعث کاهش نشت ادرار در اواخر بارداری یا در سال اول پس از زایمان می‌شود.
زنان با یا بدون نشت ادراری (گروه مختلط)، باردار یا پس از زایمان، که PFMT را انجام دادند تا از نشت ادراری پیشگیری کرده یا آن را درمان کنند: زنانی که در دوران بارداری ورزش خود را شروع کردند، احتمالا در اواخر بارداری نشت ادراری کمی دارند، که ممکن است تا شش ماه پس از زایمان ادامه یابد. هیچ شواهدی در مورد تاثیر آن در یک سال پس از زایمان وجود ندارد. تاثیر PFMT بر نشت ادراری در طول یک سال پس از زایمان در زنانی که پس از زایمان شروع به ورزش کردند، نامشخص بود.
نشت مدفوع: فقط هشت مطالعه شواهدی را در مورد نشت مدفوع ارائه دادند. یک سال پس از زایمان، مشخص نبود که PFMT به کاهش نشت مدفوع در زنانی که پس از زایمان شروع به ورزش کردند، کمک می‌کند یا خیر. در مورد زنان با یا بدون نشت مدفوع (گروه مختلط) که انجام PFMT را حین بارداری شروع کردند، هیچ شواهدی از تفاوت در نشت مدفوع در اواخر دوره بارداری وجود نداشت؛ برای کسانی که پس از زایمان انجام PFMT را آغاز کردند، هیچ شواهدی مبنی بر کاهش نشت مدفوع تا یک سال پس از زایمان به دست نیامد.
اطلاعات کمی در مورد چگونگی تاثیر PFMT بر کیفیت زندگی مرتبط با نشت ادرار یا مدفوع وجود داشت. دو گزارش از درد کف لگن وجود داشت، اما هیچ اثر مضر دیگری از PFMT مشاهده نشد.
هیچ شواهدی مبنی بر مقرون‌به‌صرفه بودن PFMT دیده نشد.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، مطالعات کوچک بودند و اغلب آنها مشکلاتی را در طراحی خود نشان دادند، از جمله ارائه جزئیات محدود در مورد نحوه اختصاص تصادفی زنان به گروه‌های درمانی و گزارش‌دهی ضعیف از اندازه‌گیری‌ها. برخی از مشکلات انتظار می‌رفت که وجود داشته باشند، زیرا کورسازی متخصصان سلامت یا زنان در مورد انجام یا عدم انجام ورزش غیر-ممکن بود. PFMT بین مطالعات تفاوت چشمگیری داشته و غالبا به‌طور ضعیفی توصیف شدند. سطح کیفیت شواهد عموما پائین تا متوسط بود.
این مرور شواهدی را ارائه می‌دهد که انجام زودهنگام و ساختار یافته PFMT در اوایل بارداری برای زنانی که بی‌اختیاری ندارند، ممکن است از بروز UI در اواخر دوره بارداری و پس از زایمان پیشگیری کند. رویکردهای جمعیتی (به کارگیری زنان پیش از زایمان بدون توجه به وضعیت بی‌اختیاری آنها) ممکن است تاثیر کمتری بر UI داشته باشد، اگرچه دلایل این امر نامشخص است. یک رویکرد مبتنی بر جمعیت برای ارائه PFMT پس از زایمان احتمالا UI را کاهش نمی‌دهد. عدم اطمینان در مورد تاثیر PFMT به عنوان درمانی برای UI در زنان پیش از زایمان و پس از زایمان وجود دارد، که در تضاد با اثربخشی اثبات شده‌تر آن در زنان میانسال است.
این امکان وجود دارد که اثرات انجام PFMT با رویکردهای هدفمند به جای رویکردهای مختلط پیشگیری و درمان، و در گروه‌های خاصی از زنان، بیشتر باشد. به‌طور فرضی، به عنوان مثال، زنان با شاخص توده بدنی بالا (body mass index; BMI) در معرض خطر UI قرار دارند. این چنین عدم قطعیت‌ها نیاز به بررسی بیشتر دارند و دستیابی به داده‌های مربوط به مدت زمان اثر مداخله نیز لازم است. جنبه‌های فیزیولوژیکی و رفتاری برنامه‌های ورزشی باید برای گروه‌های PFMT و کنترل توصیف شوند، و اینکه چه تعدادی از زنان PFMT را در هر دو گروه انجام می‌دهند، تا درک ما از نحوه کارکرد آن و اینکه برای چه کسانی توصیه شود، افزایش یابد.
داده‌های اندکی در مورد FI وجود دارد و مهم است که در کارآزمایی‌های آینده گنجانده شود. ضروری است که کارآزمایی‌های آینده از معیارهای معتبر کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری ادرار و مدفوع استفاده کنند. علاوه بر انجام مطالعات بالینی بیشتر، ارزیابی‌های اقتصادی به منظور بررسی مقرون‌به‌صرفه بودن استراتژی‌های مختلف مدیریت FI و UI مورد نیاز است.
حدود یک-سوم زنان پس از زایمان بی‌اختیاری ادرار (urinary incontinence; UI) دارند و تا یک-دهم آنها نیز از بی‌اختیاری مدفوع (faecal incontinence; FI) پس از زایمان رنج می‌برند. انجام تمرینات عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) معمولا در دوران بارداری و پس از زایمان به منظور پیشگیری و درمان بی‌اختیاری توصیه می‌شود.
این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی اثرات PFMT در پیشگیری یا درمان بی‌اختیاری ادرار و مدفوع در زنان باردار یا پس از زایمان، و خلاصه کردن یافته‌های اصلی ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط با آنها.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین را که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP بود، جست‌وجو کرده و مجلات و کتابچه خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (7 آگوست 2019 جست‌وجو شد)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که یک بازوی آنها شامل PFMT بود. بازوی دیگر عدم انجام PFMT، مراقبت معمول پیش از زایمان یا پس از زایمان، یک وضعیت کنترل دیگر یا مداخله جایگزین PFMT بود.
جمعیت وارد شده شامل زنانی بودند که در زمان تصادفی‌سازی، بی‌اختیاری نداشتند (PFMT برای پیشگیری) یا مبتلا به بی‌اختیاری بودند (PFMT برای درمان) و جمعیت مختلطی از زنانی که بی‌اختیاری داشته یا نداشتند (PFMT برای پیشگیری یا درمان).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) آنها را ارزیابی کردند. داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 46 کارآزمایی را که شامل 10,832 زن از 21 کشور بودند، وارد کردیم. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها حجم نمونه کوچک تا متوسطی داشتند. برنامه‌های PFMT و شرایط کنترل به‌طور قابل‌توجهی متفاوت بوده و اغلب به‌طور ضعیفی توصیف شدند. بسیاری از مطالعات در معرض خطر سوگیری متوسط تا بالا قرار داشتند. دو شرکت‌کننده در یک مطالعه متشکل از 43 زن باردار که به منظور پیشگیری از بی‌اختیاری از PFMT استفاده کردند، به دلیل درد کف لگن از مطالعه کنار رفتند. هیچ کارآزمایی دیگری هیچ موردی را از عوارض جانبی PFMT گزارش نکرد.
پیشگیری از UI: زنان بارداری که بی‌اختیاری ندارند و PFMT را پیش از زایمان انجام می‌دهند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا با خطر کمتر ابتلا به UI در اواخر دوره بارداری روبه‌رو هستند (62% کمتر؛ خطر نسبی (RR): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.72؛ 6 کارآزمایی، 624 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). انجام PFMT پیش از زایمان، خطر UI را در دوره میانی پس از زایمان (بیش از سه تا شش ماه پس از زایمان) اندکی کاهش داد (29% کمتر؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.95؛ 5 کارآزمایی، 673 زن؛ شواهد با کیفیت بالا) . اطلاعات کافی برای اواخر دوره پس از زایمان (بیش از شش تا 12 ماه) به منظور تعیین اثرات PFMT در این مقطع زمانی موجود نبود (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.21؛ 1 کارآزمایی، 44 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
درمان UI: در مقایسه با مراقبت‌های معمول، هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد انجام PFMT پیش از تولد در زنان دچار بی‌اختیاری ادرار، منجر به کاهش بی‌اختیاری در اواخر بارداری (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا در اواسط دوره پس از زایمان (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.24؛ 1 کارآزمایی، 187 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا اواخر دوره پس از زایمان می‌شود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، در زنان زایمان کرده مبتلا به UI مداوم، هیچ شواهدی وجود ندارد که PFMT منجر به تفاوت در UI در بیش از شش تا 12 ماه پس از زایمان می‌شود (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.07؛ 3 کارآزمایی؛ 696 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
رویکرد مختلط پیشگیری و درمان به UI: انجام PFMT پیش از زایمان در زنان با یا بدون UI احتمالا خطر بروز UI را در اواخر دوره بارداری کاهش می‌دهد (22% کمتر؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.94؛ 11 کارآزمایی، 3307 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است این خطر را در دوره میانی پس از زایمان اندکی کم کند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.97؛ 5 کارآزمایی، 1921 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد انجام PFMT پیش از زایمان، خطر UI را در اواخر دوره پس از زایمان کاهش می‌دهد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.14؛ 2 کارآزمایی، 244 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). عدم اطمینان در مورد تاثیر PFMT بر خطر UI که پس از زایمان شروع شود، در اواخر دوره پس از زایمان دیده می‌شود (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.09؛ 3 کارآزمایی، 826 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بی‌اختیاری مدفوع: هشت کارآزمایی پیامدهای FI را گزارش کردند. در زنان زایمان کرده و مبتلا به FI مداوم، مشخص نیست که انجام PFMT در اواخر دوره پس از زایمان در مقایسه با مراقبت‌های معمول بی‌اختیاری را کاهش می‌دهد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در زنان با یا بدون FI، هیچ شواهدی به دست نیامد که انجام PFMT پیش از زایمان منجر به تفاوت در شیوع FI در اواخر دوره بارداری می‌شود (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.14؛ 3 کارآزمایی، 910 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). به‌طور مشابه، برای PFMT پس از زایمان در یک جمعیت مختلط، هیچ شواهدی مبنی بر کاهش FI با انجام PFMT در اواخر دوره پس از زایمان به دست نیامد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.13 تا 4.21؛ 1 کارآزمایی، 107 زن، شواهد با کیفیت پائین).
شواهد کمی در مورد اثرات PFMT بر UI یا FI بیش از 12 ماه پس از زایمان وجود داشت. داده‌های محدودی در مورد کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری وجود داشت و اجماع‌نظر در مورد نحوه اندازه‌گیری آن اندک بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.