پیام‌های کلیدی
افرادی که در ابتدای حمله آسم به جای دوز ثابت، از یک اسپری استنشاقی حاوی دوز افزایش‌یافته کورتیکواستروئیدهای استنشاقی استفاده می‌کنند، احتمالا بدتر می‌شوند و به استروئیدهای خوراکی نیاز پیدا می‌کنند. دیگر مزایا و مضرات مداخله نامطمئن هستند، اما مطالعات کلی که از «اسپری‌های استنشاقی کورسازی شده» استفاده کردند، و بنابراین شرکت‌کنندگان و کارکنان از اینکه چه کسی دوز افزایش‌یافته را دریافت کرده آگاه نبودند، مزیتی را برای افراد مبتلا به آسم خفیف تا متوسط نشان ندادند. لازم به ذکر است که نتایج مطلوب‌تری برای آسم ضعیف-کنترل‌شده در مطالعات اخیر یافت شد که برای این مرور واجد شرایط نبودند زیرا از اسپری‌های استنشاقی کورسازی شده استفاده نکردند.
آسم چیست؟
آسم یک وضعیت شایع ریوی مزمن است که باعث سرفه، تنگی نفس و خس خس سینه می‌شود. افراد مبتلا به آسم اغلب دچار بدتر شدن کوتاه-مدت نشانه‌های شناخته شده به عنوان تشدید یا «حمله» آسم می‌شوند که از سطح خفیف تا تهدیدکننده زندگی متغیر است.
چرا این کار برای افراد مبتلا به آسم مهم است؟
حملات آسم برای افراد مبتلا به آن ترسناک است و اغلب نیاز به درمان فوری در منزل یا بیمارستان دارند. برای جلوگیری از نیاز به استروئیدهای خوراکی یا درمان اضطراری در بیمارستان، دانستن بهترین روش برای کنترل حملات آسم در اولین علامت از نشانه‌ها مهم است.
استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی یک درمان شایع برای آسم هستند که روزانه برای کاهش احتمال وقوع حملات مصرف می‌شود. برنامه‌های عملکردی مکتوب به افراد مبتلا به آسم داده می‌شود تا به آنها گفته شود که در صورت بدتر شدن نشانه‌ها چه کاری انجام دهند، و گاهی اوقات افزایش کوتاه-مدت دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای کنترل مجدد نشانه‌ها توصیه می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این موضوع را بررسی کردیم که افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی هنگام بدتر شدن نشانه‌های آسم، نیاز به درمان بیشتر را کاهش می‌دهد یا خیر، و اینکه انجام این کار مضراتی دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال همه مطالعاتی بودیم که به‌طور تصادفی افراد مبتلا به آسم را که یک کورتیکواستروئید استنشاقی روزانه مصرف می‌کردند، اختصاص دادند تا در صورت بدتر شدن نشانه‌ها، از یک اسپری استنشاقی کورسازی شده استفاده کنند. در اسپری استنشاقی کورسازی شده، دوز معمول کورتیکواستروئید استنشاقی افراد افزایش یافت یا دوز آن ثابت نگه داشته شد. علاقه‌مند بودیم بدانیم افرادی که برای دریافت دوز افزایش‌یافته اختصاص داده شدند، کمتر دچار حمله آسم شدند یا خیر. حملات آسم را به دو صورت اندازه‌گیری کردیم: آنهایی که به یک دوره استروئید خوراکی نیاز داشتند، و مواردی که نیاز به مراقبت فوری در بخش اورژانس یا بیمارستان پیدا کردند. هم‌چنین بررسی کردیم که افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در مقایسه با دوز ثابت منجر به عوارض جانبی بیشتری شد یا خیر.
جست‌وجوهای گسترده‌ای انجام دادیم، دو پژوهشگر به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی کردند تا قضاوت کنند که باید گنجانده شوند یا خیر. اطلاعات مربوط به مطالعات، شرکت‌کنندگان و استراتژی‌های درمان را ثبت کردیم. برای گردآوری نتایج و ارزیابی میزان قابل اعتماد بودن هر یک از نتایج مطالعه، از جدیدترین روش‌ها استفاده کردیم. هر نتیجه ترکیبی را بسته به اینکه چقدر از قابل اعتماد بودن آن اطمینان داشتیم به عنوان کیفیت بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) را، شامل افراد مبتلا به آسم خفیف تا متوسط، وارد مرور کردیم. پنج مطالعه به بزرگسالان و چهار مطالعه به کودکان پرداختند.
احتمال بدتر شدن حملات و نیاز به دریافت دوره‌ای از کورتیکواستروئیدهای خوراکی در افرادی که اسپری استنشاقی با دوز افزایش‌یافته کورتیکواستروئید استنشاقی دریافت کردند، به اندازه افرادی بود که به اسپری استنشاقی دارونما (درمان ساختگی) یا دوز معمول آنها اختصاص یافتند. نسبت به این نتیجه اصلی اطمینان متوسطی داریم، اما تشخیص اینکه افزایش دوز برای دیگر انواع مراقبت‌های برنامه‌ریزی نشده (مراجعه به پزشک یا رفتن به بیمارستان) یا کاهش مدت حمله مزیتی دارد یا خیر، بسیار دشوارتر بود. نتایج مربوط به عوارض جانبی نشان می‌دهند که ممکن است ثابت نگه داشتن کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بی‌خطر باشد، اما نسبت به نتایج اعتماد بسیار کمی داشتیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات در مورد دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی که افراد در شروع مطالعه مصرف می‌کردند، میزان افزایش دوز در گروه درمان، زمان و نحوه شروع استفاده از اسپری استنشاقی و داروهای دیگری که مجاز به مصرف بودند، با هم تفاوت داشتند. فقط حدود نیمی از شرکت‌کنندگان واقعا نیاز داشتند که از اسپری استنشاقی مطالعه استفاده کنند، و وقتی فقط به آن افراد نگاه کردیم، به نظر می‌رسید که ممکن است مزیت کمی داشته باشند، اما اعتماد بسیار کمی در این مورد داشتیم زیرا نتایج مطالعه متفاوت بود و خطر بالای سوگیری وجود داشت.
در حالی که افراد زیادی در طول دوره مطالعات نیازی به مراجعه به بیمارستان یا مراجعه به بخش اورژانس نداشتند، این امر تشخیص اینکه افزایش کوتاه-مدت کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ارزشمند خواهد بود یا خیر، را با مشکل مواجه می‌کرد، اعتماد ما به این شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین بود. مطالعات مضرات را به طور هم‌سو و سازگار گزارش نکردند و نتایج ترکیبی بسیار نامطمئن بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا 20 دسامبر 2021 به‌روز است، و مطالعات بین سال‌های 1998 و 2018 منتشر شدند.
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های دوسو-کور با حضور بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم خفیف تا متوسط نشان می‌دهد که بعید است کاهش مهمی در نیاز به دوز استروئیدهای خوراکی به دلیل افزایش دوز ICS بیمار در زمان بروز اولین علامت تشدید رخ داده باشد. دیگر مزایای بالینی مهم و مضرات بالقوه افزایش دوز ICS را در مقایسه با ثابت نگه داشتن دوز آن نمی‌توان به دلیل فواصل اطمینان گسترده، خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها و فرضیاتی که باید برای سنتز انجام می‌شد، منتفی دانست. مطالعات وارد شده که بین سال‌های 1998 و 2018 انجام شدند، منعکس‌کننده عملکرد بالینی در حال تکامل و روش‌های مطالعه هستند، و داده‌های به دست آمده از بررسی کامل اصلاح‌کننده‌های تاثیر مداخله مانند دوز پایه، افزایش چند-برابری دوز دارو، شدت آسم و زمان‌بندی حمایت نمی‌کنند. این مرور شامل شواهد اخیر از مطالعات عمل‌گرایانه و کورسازی نشده‌ای نمی‌شود که مزایای افزایش دوز بیشتر را در افراد مبتلا به آسم ضعیف-کنترل‌شده نشان می‌دهد. به منظور ارائه کامل‌ترین دیدگاه شواهد برای تصمیم‌گیرندگان، بررسی تفاوت‌ها بین کارآزمایی‌های کورسازی شده و کورسازی نشده با استفاده از روش‌های قوی برای ارزیابی خطر سوگیری، انجام یک مرور سیستماتیک ضروری است.
افراد مبتلا به آسم ممکن است دچار تشدید، یا «حملات» آسم، طی مدتی شدند که نشانه‌های آنها بدتر شده و به درمان‌های بیشتر نیاز دارند. برنامه‌های عملیاتی مکتوب ممکن است از افزایش کوتاه-مدت دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) هنگام بروز اولین علامت تشدید آسم حمایت کنند تا شدت حمله را کاهش داده و از نیاز به دریافت استروئیدهای خوراکی یا بستری در بیمارستان پیشگیری کنند.
مقایسه اثربخشی بالینی و بی‌خطری (safety) دوز بالای ICS در برابر دوز ثابت آن به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی اولیه بیمار برای کنترل تشدید آسم در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم پایدار در منزل.
پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین شامل جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) را جست‌وجو کرده و چکیده‌های مقالات را تا 20 دسامبر 2021 به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های اصلی ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با طراحی موازی و متقاطع (cross-over) وارد کردیم که افراد مبتلا به آسم پایدار را به مصرف یک اسپری استنشاقی کورسازی شده در صورت تشدید حملات اختصاص دادند که در گروه افزایش دوز روزانه ICS قرار داشتند یا ثابت نگه داشتن آن (دارونما (placebo)).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت آنها را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را برای همه مطالعات در سطح نتیجه با استفاده از ابزار بازنگری شده خطر سوگیری برای RCTها (Risk of Bias 2) مجددا ارزیابی کرده، و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی اطمینان خود نسبت به تخمین اثرگذاری سنتز شده استفاده کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از شکست درمان، که به صورت نیاز به مصرف داروی نجات استروئیدهای خوراکی در جمعیت تصادفی‌سازی شده تعریف شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از شکست درمان در زیر-مجموعه‌ای که اسپری استنشاقی مطالعه را آغاز کردند (جمعیت تحت درمان)، ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده پزشک، نیاز به دریافت مراقبت‌های حاد برنامه‌ریزی نشده، مراجعه به بخش اورژانس یا بیمارستان، عوارض جانبی جدی و غیر-جدی، و مدت زمان تشدید حملات.
این نسخه به‌روز شده از مرور، مطالعه جدیدی را اضافه کرد که تعداد افراد را در آنالیز اولیه از 1520 به 1774 مورد افزایش داد و برای ارزیابی تاثیر احتمالی سوگیری از به‌روزترین روش‌ها طی متاآنالیزها استفاده کرد. این مرور به‌روز شده اکنون شامل نه RCT (1923 شرکت‌کننده؛ هفت مورد با طراحی موازی و دو مورد با طراحی متقاطع) است که در اروپا، آمریکای شمالی و استرالیا انجام شده و بین سال‌های 1998 و 2018 منتشر شدند. پنج مطالعه جمعیت بزرگسال (n = 1247؛ ≥ 15 سال) و چهار مطالعه جمعیت کودکان یا نوجوانان (n = 676؛ < 15 سال) را ارزیابی کردند. تمام شرکت‌کنندگان مطالعه مبتلا به آسم خفیف تا متوسط بودند. مطالعات از لحاظ دوز ICS نگهدارنده، سن، افزایش چند-برابری ICS در صورت تشدید حملات، معیارهای شروع اسپری استنشاقی مطالعه، و داروهای مجاز متفاوت بودند. تقریبا 50% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده، مصرف اسپری استنشاقی مطالعه را آغاز کرده (محدوده 23% تا 100%)، و مطالعات وارد شده شکست درمان را به روش‌های مختلفی گزارش کردند، به این معنی که فرضیاتی برای اجازه دادن به ترکیب داده‌ها مورد نیاز بود.
شرکت‌کنندگانی که تصادفی‌سازی شدند تا دوز ICS خود را در اولین علائم حاکی از تشدید بیماری افزایش دهند، شانس مشابهی برای نیاز به دریافت کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات با کسانی داشتند که برای دریافت اسپری استنشاقی دارونما تصادفی‌سازی شدند (نسبت شانس (OR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.25؛ 8 مطالعه؛ 1774 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما نتوانستیم از آنالیزهای زیر-گروه که برای بررسی تاثیر سن، زمان سپری شده تا شروع درمان، دوز پایه، سابقه مصرف سیگار، و افزایش چند-برابری ICS بر پیامد اولیه انجام شدند، نتیجه‌گیری‌های محکم و قاطع انجام دهیم. نتایج برای همان پیامد در زیر-مجموعه‌ای از شرکت‌کنندگان که اسپری استنشاقی مطالعه را آغاز کردند نسبت به نسخه قبلی تغییر نکرد، و به دلیل وجود ناهمگونی، عدم-دقت و خطر سوگیری، تخمین نقطه‌ای متفاوتی را با اطمینان بسیار پائین ارائه می‌دهد (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.30؛ 7 مطالعه؛ 766 شرکت‌کننده؛ I2 = 42%؛ مدل اثرات-تصادفی). به دلیل وجود خطر سوگیری و فرضیاتی که برای گنجاندن داده‌های مطالعه در آنالیزهای قصد درمان (intention-to-treat) و جمعیت تحت درمان باید انجام می‌شد، سطح اطمینان شواهد کاهش یافت. آنالیزهای حساسیت که تاثیر مفروضات ساخته‌شده را برای سنتز تست کردند و مطالعات متقاطع، مطالعاتی که در مجموع در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و مطالعاتی که دارای بودجه تجاری بودند، نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر ندادند.
تاثیرات تجمعی برای ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده پزشک، مراقبت‌های حاد برنامه‌ریزی نشده، ویزیت‌های بخش اورژانس یا بیمارستان، و مدت زمان تشدید، تعیین اینکه تاثیر واقعی ممکن است در کجا باشد را بسیار دشوار می‌کند، و سطح اطمینان شواهد به دلیل خطر سوگیری کاهش می‌یابد. تخمین‌های نقطه‌ای برای عوارض جانبی جدی و غیر-جدی به نفع دوز ثابت ICS بود، اما عدم-دقت و خطر سوگیری ناشی از داده‌های ازدست‌رفته و معیارهای پیامد و گزارش‌دهی باعث کاهش اعتماد ما به تاثیرات شد (عوارض جانبی جدی: OR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.77 تا 3.71؛ 2 مطالعه؛ 394 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ عوارض جانبی غیر-جدی: OR: 2.15؛ 95% CI؛ 0.68 تا 6.73؛ 2 مطالعه؛ 142 شرکت‌کننده؛ I² = 0%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.