آیا استفاده از فلوراید موضعی در اوایل کودکی با لکه‌دار شدن دندان‌ها مرتبط است؟
پیام‌های کلیدی
شواهدی وجود دارد که سطوح بالاتر فلوراید (1000 واحد در میلیون (parts per million; ppm) یا بیشتر) در خمیردندانی که به کودکان 1 تا 2 سال داده می‌شود، با افزایش خطر فلوئوروزیس دندانی (dental fluorosis) (لکه‌دار شدن/تغییر رنگ) در دندان‌های دائمی مرتبط است.
شواهد غیرقطعی در مورد خطر ابتلا به فلوئوروزیس دندانی در دندان‌های دائمی با توجه به زمان شروع به مسواک زدن در کودکان، میزان خمیردندان استفاده شده، و تعداد دفعات مسواک زدن وجود دارد.
فلوئوروزیس (ایجاد لکه) دندانی چیست؟
تحقیقات قبلی نشان داده‌اند که استفاده از خمیردندان حاوی فلوراید می‌تواند از پوسیدگی دندان پیشگیری کند. با این حال، کودکان خردسالی که هنگام رشد دندان‌هایشان در معرض فلوراید بیش از حد قرار می‌گیرند، ممکن است به فلوئوروزیس دندانی در دندان‌های دائمی گرفتار شوند. فلوئوروزیس را می‌توان به صورت نوارهای سفید، رگه‌ها، لکه‌های مات بزرگتر، تغییر رنگ قهوه‌ای، حفره‌دار شدن، یا سوراخ شدن روی دندان‌های دائمی مشاهده کرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مرور به‌روز شده، خواستیم بدانیم اخیرا مطالعات دقیق‌تری برای تعیین اینکه استفاده از فلوراید موضعی در اوایل دوران کودکی با لکه‌دار شدن دندان‌های دائمی مرتبط است یا خیر، منتشر شده‌اند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که ارتباط میان قرار گرفتن در معرض فلوراید موضعی را در کودکان خردسال (مانند سنی که مسواک زدن را شروع کردند، دفعات مسواک زدن و غلظت خمیردندان حاوی فلوراید استفاده شده) و خطر ابتلا به فلوئوروزیس را در دندان‌های دائمی آنها بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما در مجموع 43 مطالعه منتشرشده را بین سال‌های 1988 و 2022 یافتیم که شامل 32,181 کودک بودند. محدوده سنی کودکان در زمان ارزیابی فلوئوروزیس، 6 تا 18 سال بود. مطالعات در نحوه انجام خود متفاوت بودند: 3 مطالعه تجربی و 40 مطالعه مشاهده‌ای. این مطالعات در استرالیا، بلژیک، برزیل، کانادا، کلمبیا، آلمان، هند، ایرلند، مکزیک، نروژ، لهستان، سوئد، تایلند، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا انجام شدند.
نتایج اصلی
فلوئوروزیس شناسایی‌شده در بیشتر مطالعات به عنوان فلوئوروزیس خفیف در نظر گرفته شد.
ما نتوانستیم بگوییم که خطر ابتلا به فلوئوروزیس در دندان‌های دائمی با شروع استفاده از وارنیش فلوراید موضعی و مسواک زدن با خمیردندان حاوی فلوراید، میزان خمیردندانی که کودک استفاده می‌کند، یا دفعات مسواک زدن، مرتبط باشد.
مسواک زدن با خمیردندان حاوی غلظت فلوراید 1000 ppm یا بیشتر از 1 تا 2 سالگی احتمالا با افزایش احتمال ابتلا به فلوئوروزیس دندانی در دندان‌های دائمی همراه است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل روش‌های مورد استفاده در مطالعات واردشده، اغلب، اعتماد کمی به شواهد داشتیم.
گاهی گزارش مطالعات در مورد نوع فلوراید، دفعات مسواک زدن، و مقدار خمیردندان استفاده شده، ضعیف بودند و نتوانستیم تعیین کنیم که قرار گرفتن در معرض فلوراید پیش از 6 سالگی کودکان رخ داد یا خیر. ما این مطالعات را در آنالیز وارد نکردیم، بنابراین ممکن است برخی شواهد از قلم افتاده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.
اغلب شواهد، فلوئوروزیس خفیف را به عنوان یک پیامد بالقوه نامطلوب ناشی از فلوراید موضعی در سنین پائین شناسایی کردند. شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین و غیرقطعی در مورد خطر ابتلا به فلوئوروزیس در دندان‌های دائمی وجود دارد: زمانی که کودک شروع به مصرف موضعی وارنیش فلوراید می‌کند؛ مسواک زدن با خمیردندان حاوی فلوراید؛ مقدار خمیردندان مورد استفاده در کودک؛ و دفعات مسواک زدن. شواهدی با قطعیت متوسط از RCTها نشان داد کودکانی که از سن یک الی دو سالگی تا پنج الی شش سالگی با خمیردندان حاوی فلوراید با غلظت 1000 ppm یا بیشتر مسواک زدند، احتمالا شانس بیشتری برای ابتلا به فلوئوروزیس دندانی در دندان‌های دائمی داشتند.
پیشنهاد انجام RCTهای جدید برای ارزیابی ایجاد فلوئوروزیس دندان، غیراخلاقی است. با این حال، RCTهای آینده با تمرکز بر پیشگیری از پوسیدگی دندان می‌توانند مواجهه کودکان را با منابع موضعی فلوراید در اوایل زندگی ثبت کرده و فلوئوروزیس دندانی را در دندان‌های دائمی آنها به عنوان یک پیامد طولانی‌مدت ارزیابی کنند. در غیاب این مطالعات و روش‌ها، تحقیقات بیشتر در این زمینه از مطالعات مشاهده‌ای حاصل خواهند شد. باید به انتخاب طراحی مطالعه توجه شود، با در نظر گرفتن اینکه مطالعات کنترل‌شده آینده‌نگر نسبت به مطالعات گذشته‌نگر و کنترل‌نشده کمتر مستعد سوگیری خواهند بود.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد. استفاده از فلوراید (fluoride) موضعی در طول زمان رایج‌تر شده است. مصرف بیش از حد فلوراید از فلورایدهای موضعی در کودکان خردسال به‌طور بالقوه می‌تواند منجر به فلوئوروزیس دندانی (dental fluorosis) در دندان‌های دائمی شود.
توصیف رابطه میان استفاده از فلوراید موضعی در کودکان خردسال و خطر ایجاد فلوئوروزیس دندانی در دندان‌های دائمی.
جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی انجام دادیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 28 جولای 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، مطالعات کوهورت، مطالعات مورد-شاهدی، و بررسی‌های مقطعی (cross-sectional) را وارد کردیم که خمیردندان‌ها، دهان‌شویه‌ها، ژل‌ها، فوم‌ها، محلول‌های رنگ‌آمیزی، و لاک‌های (varnish) حاوی فلوراید را با درمان متفاوتی از فلوراید، دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله مقایسه کردند. با توجه به معرفی فلورایدهای موضعی، جامعه هدف، کودکان زیر شش سال بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. معیار پیامد اولیه، درصد شیوع فلوئوروزیس در دندان‌های دائمی بود. دو نویسنده داده‌ها را از همه مطالعات واردشده استخراج کردند. در مواردی که خطر نسبی (RR) یا نسبت شانس تعدیلشده (adjusted) و تعدیل‌نشده (unadjusted) گزارش شدند، از مقدار تعدیلشده در متاآنالیز استفاده کردیم.
ما 43 مطالعه را وارد کردیم: سه RCT، چهار مطالعه کوهورت، 10 مطالعه مورد-شاهدی، و 26 بررسی مقطعی. هر سه RCT، یک مطالعه کوهورت، یک مطالعه مورد-شاهدی، و شش مطالعه مقطعی، نگرانی‌هایی در مورد خطر سوگیری (bias) داشتند. تمام مطالعات مشاهده‌ای دیگر را در معرض خطر سوگیری بالا قضاوت کردیم. مطالعات را در پنج مقایسه اصلی گروه‌بندی کردیم.
مقایسه 1. سنی که کودکان شروع به مسواک زدن با خمیردندان حاوی فلوراید کردند
دو مطالعه کوهورت (260 کودک) شواهد بسیار نامطمئنی را در مورد ارتباط میان کودکانی که شروع به استفاده از خمیردندان حاوی فلوراید برای مسواک زدن در 12 ماهگی یا پیش از 12 ماهگی کردند و ایجاد فلوئوروزیس ارائه دادند (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.18؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
به‌طور مشابه، شواهد حاصل از یک مطالعه کوهورت (3939 کودک) و دو مطالعه مقطعی (1484 کودک) شواهد بسیار نامطمئنی را در مورد ارتباط میان کودکانی که قبل یا پس از سن 24 ماهگی (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.13؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا قبل یا پس از چهار سال (نسبت شانس (OR): 1.60؛ 95% CI؛ 0.77 تا 3.35؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) شروع به استفاده از خمیردندان حاوی فلوراید برای مسواک زدن کردند و ایجاد فلوئوروزیس، ارائه دادند.
مقایسه 2. تعداد دفعات مسواک زدن با خمیردندان فلوراید
دو مطالعه مورد-شاهدی (258 کودک) شواهد بسیار نامشخصی را در مورد ارتباط میان مسواک زدن کمتر از دو بار در روز در مقابل دو بار یا بیشتر در روز و بروز فلوئوروزیس ارائه کردند (OR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.81 تا 3.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو بررسی مقطعی (1693 کودک) نشان دادند که مسواک زدن کمتر از یک بار در روز در مقابل یک بار یا بیشتر در روز ممکن است با کاهش بروز فلوئوروزیس در کودکان همراه باشد (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.74؛ شواهد با قطعیت پائین).
مقایسه 3. مقدار خمیردندان حاوی فلوراید مورد استفاده برای مسواک زدن
دو مطالعه مورد-شاهدی (258 کودک) شواهد بسیار نامطمئنی را در مورد ارتباط میان کودکانی که کمتر از نصف خمیردندان را استفاده کردند، در مقابل نصف یا بیشتر از خمیردندان، و ایجاد فلوئوروزیس ارائه دادند (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.46؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد حاصل از بررسی‌های مقطعی نیز بسیار نامشخص بود (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.28؛ 3 مطالعه، 2037 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه 4. غلظت فلوراید در خمیردندان
شواهد حاصل از دو RCT (1968 کودک) نشان داد غلظت کمتر فلوراید در خمیردندان مورد استفاده در کودکان زیر شش سال احتمالا خطر ابتلا به فلوئوروزیس را کاهش می‌دهد: 550 واحد در میلیون (parts per million; ppm) فلوراید در مقابل 1000 ppm (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ 440 ppm فلوراید در مقابل 1450 ppm (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.89؛ شواهد با قطعیت متوسط). سن شروع مسواک زدن به ترتیب 24 ماهگی و 12 ماهگی بود. دو مطالعه مورد-شاهدی (258 کودک) شواهد بسیار نامطمئنی را در مورد ارتباط میان غلظت فلوراید کمتر از 1000 ppm، در مقابل غلظت 1000 ppm یا بالاتر، و ایجاد فلوئوروزیس ارائه دادند (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.52؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه 5. سنی که در آن وارنیش فلوراید موضعی استفاده شد
شواهد حاصل از یک RCT (123 کودک) وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان استفاده از وارنیش فلوراید پیش از چهار سال، در مقابل عدم استفاده از آن، و ایجاد فلوئوروزیس وجود داشته باشد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.31؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت پائین از دو بررسی مقطعی (982 کودک) وجود داشت که استفاده از وارنیش فلوراید موضعی پیش از چهار سالگی ممکن است با ایجاد فلوئوروزیس در کودکان مرتبط باشد (OR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.46 تا 3.25).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.