سوال مطالعه مروری
ما به دنبال بررسی تاثیرات درمان با کورتیکواستروئیدها (که به عنوان استروئیدها یا گلوکوکورتیکوئیدها نیز نامیده می‌شوند) بر تعداد مرگ‌ومیرها، پاسخ به درمان، عوارض درمان، و عوارض جانبی در افراد مبتلا به پنومونی بودیم. درمان با کورتیکواستروئیدها به همراه آنتی‌بیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردیم.
پیشینه
پنومونی حاد یک عفونت ریوی درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌هایی است که باکتری‌هایی را مورد هدف قرار می‌دهند که منجر به عفونت می‌شوند. این بیماری بسیار شایع است، و با وجود درمان مناسب آنتی‌بیوتیک، عوارض و گاهی اوقات مرگ‌ومیر می‌تواند رخ بدهد.
کورتیکواستروئیدها هورمون‌هایی هستند که به‌طور طبیعی در غده آدرنال تولید می‌شوند. این داروها در درمان برخی از عفونت‌ها سودمند بوده‌اند. با این حال، تاثیرات مفید آنها اغلب با عوارض جانبی جدی، اغلب در هنگام استفاده از دوزهای بالا و به مدت طولانی خنثی می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده در سال 2011 است.
تاریخ جستجو
شواهد تا 3 مارچ 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 17 مطالعه را که به ارزیابی کورتیکواستروئید درمانی سیستمیک (به صورت داخل وریدی یا قرص ارائه شد) برای افراد مبتلا به پنومونی پرداختند، وارد کردیم (2264 شرکت‌کننده؛ 1954 بزرگسال و 310 کودک). برای به‌روز کردن این مرور، 12 مطالعه جدید را وارد کردیم و یکی از مطالعاتی را که قبلا وارد شده بود، از مرور خارج کردیم. تمام مطالعات وارد شده افرادی را در جامعه مبتلا به پنومونی شده بوده (پنومونی اکتسابی از جامعه (community-acquired pneumonia; CAP)) و در بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند ارزیابی کردند؛ هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی افراد مبتلا به پنومونی توسعه یافته که در بیمارستان بستری بودند یا افرادی که تحت تنفس مکانیکی قرار داشتند (ونتیلاسیون مکانیکی) نپرداخت.
منابع تامین مالی مطالعه
هشت کارآزمایی محل تامین منابع مالی را گزارش نکردند؛ هفت کارآزمایی توسط اسپانسرهای آکادمیک تامین شدند؛ یک کارآزمایی از شرکت‌های فارماکولوژیکی بودجه دریافت کرد؛ و یک کارآزمایی عدم دریافت بودجه را گزارش کرد.
نتایج کلیدی
کورتیکواستروئیدها مرگ‌ومیر را در بزرگسالان مبتلا به CAP شدید کاهش دادند، اما در افراد مبتلا به CAP غیر-شدید کاهش ندادند. هجده بزرگسال مبتلا به CAP شدید باید با کورتیکواستروئیدها درمان شوند تا از یک مورد مرگ‌ومیر پیشگیری شود.
افراد مبتلا به CAP درمان شده با کورتیکواستروئیدها نرخ نارسایی بالینی کمتر (مرگ‌ومیر، بدتر شدن نشانه‌های موجود در مطالعات تصویربرداری، یا بدون بهبود بالینی)، زمان کوتاه‌تر درمان، مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان، و عوارض کمتری داشتند. شواهدی را با کیفیت خوب یافتیم که نشان دادند کورتیکواستروئیدها موجب کاهش نرخ نارسایی بالینی در کودکان مبتلا به پنومونی شدند، اما این داده‌ها بر اساس تعداد کم کودکان مبتلا به انواع مختلف پنومونی به دست آمده بودند.
افرادی که با کورتیکواستروئیدها درمان شدند، نسبت به افرادی که با کورتیکواستروئیدها درمان نشدند، سطوح گلوکز خون بالاتری (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) داشتند. درمان کورتیکواستروئید با افزایش نرخ سایر حوادث جانبی جدی همراه نبود.
این درمان برای بزرگسالان مبتلا به CAP شدید مفید بودند. ممکن است برای افراد مبتلا به CAP غیر-شدید نیز مزیتی در پی داشته باشد؛ اما برای بقا مزیتی ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را به دلیل مسائل مربوط به طراحی مطالعه، نتایج نامشخص، یا نتایجی که در سراسر مطالعات مشابه نبود، کاهش دادیم. برای پیامدهای مرگ‌ومیر و نارسایی بالینی در بزرگسالان، کیفیت شواهد را متوسط درجه‌بندی کردیم. برای پیامدهای نارسایی بالینی در افراد مبتلا به CAP شدید، CAP غیر-شدید، و در کودکان، کیفیت شواهد را بالا درجه‌بندی کردیم.
کورتیکواستروئید درمانی مورتالیتی و موربیدیتی را در بزرگسالان مبتلا به CAP شدید کاهش داد؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید اضافی 18 بیمار بود (95% CI؛ 12 تا 49) تا از یک مورد مرگ‌ومیر پیشگیری شود. کورتیکواستروئید درمانی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به CAP غیر-شدید، موربیدیتی را کاهش داد، اما مرگ‌ومیر را کاهش نداد. کورتیکواستروئید درمانی با حوادث جانبی بیشتری، به‌ویژه هیپرگلیسمی، همراه بود، اما به‌نظر نمی‌رسد که آسیب‌های آن بیشتر از مزایای آن باشد.
پنومونی (pneumonia) یک بیماری شایع و بالقوه جدی است. کورتیکواستروئیدها برای درمان انواع مختلف عفونت پیشنهاد شده‌اند؛ اما نقش آنها در درمان پنومونی نامشخص باقی مانده است. این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده در سال 2011 است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدها در درمان پنومونی.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS را در 3 مارچ 2017، به همراه خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده جست‌وجو کردیم. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی درمان کورتیکواستروئید سیستمیک، که به عنوان درمان مکمل با آنتی‌بیوتیک ارائه شده بود، در برابر دارونما (placebo) یا عدم استفاده از کورتیکواستروئیدها برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به پنومونی پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، خطر نسبی (RR) را با 95% فواصل اطمینان (CI) تخمین زدیم و داده‌ها را با استفاده از مدل اثر-ثابت منتل-هنزل (Mantel–Haenszel) تجمیع کردیم.
ما 17 RCT را در مجموع شامل 2264 شرکت‌کننده؛ 13 RCT را شامل 1954 شرکت‌کننده بزرگسال، و چهار RCT را شامل 310 کودک وارد کردیم. این نسخه به‌روز، 12 مطالعه جدید را وارد کرد، یکی از مطالعاتی را که قبلا وارد شده بود، و پنج کارآزمایی جدید را از مرور خارج کرد. یک کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی است.
تمام کارآزمایی‌ها محدود به ورود بیماران بستری شده مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه (community-acquired pneumonia; CAP)، با یا بدون پنومونی مرتبط با مراقبت سلامت (healthcare-associated pneumonia; HCAP) بودند. خطر سوگیری (bias) انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را به‌طور کلی پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم. خطر سوگیری عملکرد را در نه کارآزمایی پائین، در یک کارآزمایی نامشخص، و در هفت کارآزمایی بالا ارزیابی کردیم. سوگیری گزارش‌دهی را در سه کارآزمایی پائین و در 14 کارآزمایی باقی‌مانده بالا ارزیابی کردیم.
کورتیکواستروئیدها به‌طور قابل توجهی مرگ‌ومیر را در بزرگسالان مبتلا به پنومونی شدید کاهش دادند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.84؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما در بزرگسالان مبتلا به پنومونی غیر-شدید کاهش ندادند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.00). نرخ شکست بالینی زودهنگام (به صورت مرگ‌ومیر به هر علتی، پیشرفت رادیوگرافی، یا بی‌ثباتی بالینی در روزهای 5 تا 8 تعریف شد)، به‌طور قابل توجهی با استفاده از کورتیکواستروئیدها در افراد مبتلا به پنومونی شدید و غیر-شدید کاهش یافت (به ترتیب: RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.7؛ و RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.83؛ شواهد با کیفیت بالا). کورتیکوستروئیدها باعث کاهش مدت درمان بالینی، طول مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه، پیشرفت نارسایی تنفسی یا عدم وجود شوک در زمان شروع پنومونی، و نرخ عوارض پنومونی شدند.
بر اساس دو کارآزمایی کوچک، و بالینی ناهمگون، کورتیکواستروئیدها نرخ نارسایی بالینی را میان کودکان مبتلا به پنومونی باکتریال (در رابطه با بزرگسالان تعریف شد، RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.70؛ شواهد با کیفیت بالا)، و زمان درمان بالینی را کاهش دادند.
هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) به‌طور قابل توجهی در بزرگسالان درمان شده با کورتیکواستروئیدها شایع بود (RR: 1.72؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.14). تفاوت معنی‌داری بین افراد درمان شده با کورتیکواستروئید و کنترل کننده‌ها از نظر سایر حوادث جانبی یا عفونت‌های ثانویه وجود نداشت (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.93).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.