موضوع چیست؟
دیابت پیش از بارداری و دیابت بارداری می‌توانند خطر تعداد پیامدهای نامطلوب را برای مادران و نوزادان آنها افزایش دهند. پیامدهای مادر عبارتند از فشار خون بالای ناشی از بارداری (پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)) با احتباس مایعات اضافی و وجود پروتئین در ادرار، و زایمان از طریق سزارین. پیامدهای نوزاد عبارت است از زایمان زودرس، هم‌چنین افزایش خطر ابتلا به نقص‌های فیزیکی در هنگام زایمان مانند نقص قلب، مغز، ستون فقرات، و نقص نخاعی، سندروم داون، و سقط خودبه‌خودی. عوارض دیگر هنگام زایمان برای نوزادان عبارتند از اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، و وجود مانع در زایمان (دیستوشی شانه (shoulder dystocia))، شرایطی است که در آن هنگامی که سر نوزاد بیرون آمده یکی از شانه‌ها در کانال زایمان گیر می‌کند.
چرا این موضوع مهم است؟
بارداری می‌تواند در زنان مبتلا به اختلال تحمل گلوکز دیابت ایجاد کند (دیابت بارداری). زنان مبتلا به دیابت بارداری در معرض خطر ابتلا به دیابت در ادامه زندگی خود هستند. بدین معنی که مدیریت بیماری برای زنان دارای اختلال تحمل گلوکز یا وجود سابقه دیابت بارداری، و هم‌چنین برای زنان مبتلا به دیابت مهم است. زنان مبتلا به دیابت به کنترل دقیق قند خون پیش از بارداری نیاز دارند. انسولین، قند خون را به خوبی کنترل می‌کند و بر رشد کودک تاثیر نمی‌گذارد، اما زنان عوامل خوراکی ضد-دیابت را راحت‌تر و قابل قبول‌تر از تزریق انسولین می‌دانند. با این حال دانسته‌های ما در مورد تاثیرات این عوامل خوراکی کم است.
این مرور به دنبال این است که تاثیرات عوامل خوراکی ضد-دیابت را در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا با سابقه قبلی دیابت بارداری که برای بارداری برنامه‌ریزی می‌کنند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری، بر سلامت مادر و نوزاد بررسی کند. این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در 31 اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم و شش RCT (با 707 زن) را وارد کردیم. سه RCT زنان مبتلا به دیابت بارداری فعلی را وارد کردند و داده‌ها را برای جمعیت زنان مرتبط با این مرور به صورت جداگانه گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط با پیامد وارد شده را از سه RCT شامل 241 زن باردار و نوزادان آنها به دست آوردیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد و خطر سوگیری (bias) کلی در RCTها متغیر بود. هر سه RCT یک عامل خوراکی ضد-دیابت (متفورمین) را با انسولین در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع 2) مقایسه کردند.
تفاوت بارزی در پیشرفت پره-اکلامپسی (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار) در زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دریافت کنندگان انسولین وجود نداشت (2 RCT؛ 227 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هر چند در یک RCT زنان دریافت کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که فشار خون بالای ناشی از بارداری داشته باشند (206 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که از طریق زایمان سزارین نوزاد خود را به دنیا بیاورند (3 RCT؛ 241 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند تفاوتی در القای زایمان مشاهده نشد (2 RCT؛ 35 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری تفاوتی بین گروه‌های نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین یا انسولین دریافت کردند، وجود نداشت (1 RCT؛ 206 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین مصرف می‌کردند کمتر احتمال داشت قند خون پائین (هیپوگلیسمی) داشته باشند (3 RCT؛ 241 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مرگ‌ومیرهای نوزادی گزارش نشد (پیش از زایمان یا کمی بعد از زایمان) (2 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). RCTها، بسیاری از پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت را گزارش نکردند، از جمله ترومای پرینه و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا موربیدیتی نوزاد، افسردگی پس از زایمان و حفظ وزن برای مادران، و چاقی یا ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی برای نوزادان.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای هدایت ما درباره تاثیرات عوامل خوراکی ضد-دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا با سابقه قبلی دیابت بارداری که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری وجود ندارد. RCTهای بسیار بزرگ، و به خوبی طراحی شده مورد نیاز هستند و می‌توانند پیامدهای پیشنهاد شده را در این مرور ارزیابی و گزارش کنند، از جمله پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت برای مادران و نوزادان آنها.
برای ارزیابی استفاده از عوامل خوراکی ضد-دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دارای سابقه دیابت بارداری که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند، یا در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری داده‌های به دست آمده از RCT کافی نبود. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین کاهش احتمالی در هیپرتانسیون ناشی از بارداری، به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین و هیپوگلیسمی نوزادان با متفورمین در مقایسه با انسولین را برای زنان مبتلا به دیابت نوع 2 تشخیص داده شده پیش یا حین بارداری نشان می‌دهند، و تفاوت واضحی در پره-اکلامپسی، القای زایمان و نوزادانی که اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری دارند، وجود نداشت. RCTهای بیشتر با کیفیت بالا که ترکیبی از عامل خوراکی ضد-دیابت، مشاوره برای استفاده از انسولین و رژیم غذایی و سبک زندگی را برای این زنان مقایسه کنند، مورد نیاز هستند. RCTهای آینده باید توان کافی برای ارزیابی تاثیرات بر پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت داشته باشند؛ چنین RCTهایی می‌توانند برای گردآوری و گزارش پیامدهای استاندارد پیشنهاد شده در این مرور تلاش کنند. ما سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم و چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. در هنگام به‌روز کردن این مرور این نکات را در نظر می‌گیریم.
در حالی که اکثر دستورالعمل‌ها استفاده از انسولین (insulin) را در زنان که بارداری آنها متاثر از دیابت پیش از بارداری است توصیه می‌کنند، عوامل خوراکی ضد-دیابت ممکن است برای زنان قابل قبول‌تر باشد. تاثیرات این عوامل خوراکی ضد-دیابت بر پیامدهای مرتبط با سلامت مادران و نوزادان باید در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری یا اختلال تحمل گلوکز، و هم‌چنین در زنان با سابقه قبلی دیابت ملیتوس بارداری که به صورت پیش‌فرض بوده یا در طول دوران بارداری بعدی اثبات شود. این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
بررسی تاثیرات عوامل خوراکی ضد-دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دیابت بارداری با سابقه قبلی که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری، بر سلامت مادران و نوزادان. استفاده از عوامل خوراکی ضد-دیابت برای مدیریت دیابت بارداری در بارداری فعلی در یک مرور جداگانه کاکرین بررسی شده است.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 اکتبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به بررسی تاثیرات عوامل خوراکی ضد-دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا سابقه دیابت بارداری که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری بودند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری پرداختند. RCTهای خوشه‌ای برای ورود واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در RCTهای وارد شده پرداختند. نویسندگان مرور دقت داده‌ها را کنترل کرده، و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
ما شش RCT (با 707 زن) را شناسایی کردیم که برای ورود به این مرور به‌روز شده واجد شرایط بودند، با این حال، سه RCT جمعیت مختلطی داشتند (یعنی، آنها زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری را وارد کردند) و داده‌های یک زیر-مجموعه مرتبط از زنان را برای این مرور به صورت جداگانه گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط با پیامد وارد شده را از سه RCT به دست آوردیم؛ داده‌های مربوط به 241 زن و نوزاد آنها در دسترس بود. هر سه RCT یک عامل خوراکی ضد-دیابت (متفورمین metformin) را با انسولین مقایسه کردند. زنانی که در RCTها وارد شدند و داده‌هایی را در اختیار گذاشتند، دارای دیابت نوع 2 بودند که پیش از بارداری یا در دوران بارداری تشخیص داده شدند. به طور کلی، RCTها در معرض خطر متغیر سوگیری قضاوت شدند. ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای مهم انتخاب شده با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم؛ کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود، به دلیل محدودیت‌های طراحی (خطر سوگیری) و تخمین اثرگذاری غیر-دقیق (برای بسیاری از پیامدها فقط یک یا دو RCT داده‌هایی را ارائه کردند) کاهش یافت.
برای پیامدهای اولیه ما، تفاوت روشنی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.20؛ 2 RCT؛ 227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) هرچند در یک RCT زنان دریافت کننده متفورمین، کمتر احتمال داشت که هیپرتانسیون ناشی از بارداری داشته باشند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.91؛ 1 RCT؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دریافت کنندگان انسولین کمتر احتمال داشت زایمان سزارین داشته باشند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.88؛ 3 RCT؛ 241 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک RCT تفاوت واضحی میان گروه‌ها از نظر داشتن نوزادان با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری وجود نداشت (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.72؛ 1 RCT؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در سه RCT هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامد ترکیبی مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان و ناتوانی عصبی دوران کودکی/بزرگسالی گزارش نشده بود.
سایر پیامدهای ثانویه را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم، تفاوت واضحی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای القای زایمان وجود نداشت (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.62 تا 3.28؛ 2 RCT؛ 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند هیپوگلیسمی نوزادان در گروه متفورمین کاهش یافت (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.62؛ 3 RCT؛ 241 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان مادر و حفظ وزن پس از زایمان، و چاقی دوران کودکی/بزرگسالی و دیابت گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.