سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را در مورد اثرات تعویض کاتتر به صورت روتین (هر سه تا چهار روز یک بار) یا تعویض کاتتر فقط اگر اندیکاسیون بالینی یا علائمی از مشکل با باقی ماندن کاتتر در محل بروز کند، مرور کردیم.
پیشینه
بسیاری از بیماران بستری شده در بیمارستان در طول مدت بستری خود، گاهی از طریق یک کاتتر وریدی مایع یا دارو را دریافت می‌کنند. کاتتر داخل وریدی (دریپ IV یا خط IV یا کانولای داخل وریدی نیز نامیده می‌شود) لوله‌ای کوتاه و توخالی است که در ورید قرار داده شده و شرایطی را فراهم می‌کند تا از طریق آن تزریق داروها، مایعات یا مواد مغذی به جریان خون به‌طور مستقیم ممکن شود. به منظور پیشگیری از تحریک ورید یا عفونت خون، این کاتترها اغلب هر سه تا چهار روز یک بار تعویض می‌شوند. با این حال، این روش ممکن است باعث ناراحتی بیماران شود و بسیار هم پُر-هزینه است. این سومین به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ویژگی‌های مطالعه
در اپریل 2018 به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) پرداختیم که تعویض کاتتر را هر 72 تا 96 ساعت (تعویض با روش روتین)، با تعویض کاتتر فقط در صورت وجود عوارض یا پایان یافتن درمان، مقایسه کردند. عفونت جریان خون ناشی از کاتتر، فلبیت و دیگر مشکلات مرتبط با کاتترهای محیطی را مانند عفونت موضعی و انسداد کاتتر اندازه‌گیری کردیم. دو مطالعه جدید را برای این به‌روزرسانی ورد کردیم که مجموع مطالعات را به نه مورد با 7412 شرکت‌کننده رساند.
نتایج کلیدی
هیچ اختلاف آشکاری را در نرخ عفونت جریان خون وابسته به کاتتر، فلبیت (التهاب ورید)، عفونت جریان خون به هر علتی، عفونت موضعی، مرگ‌ومیر یا درد پیدا نکردیم. مطمئن نیستیم که عفونت موضعی با تعویض کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی کاهش می‌یابد یا افزایش. زمانی که کاتترها به روش روتین تعویض شوند، اینفیلتراسیون (نفوذ مایع به بافت اطراف کاتتر) و انسداد کاتتر (ناتوانی در تزریق مایعات یا دارو از طریق کاتتر) احتمالا کاهش می‌یابد. هنگامی که یک کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی تعویض می‌شود، هزینه‌ها کاهش می‌یابند. پیامدهای از پیش از برنامه‌ریزی شده «تعداد دفعات جای‌گذاری مجدد کاتتر به ازای هر بیمار» و «رضایت» در هیچ کدام از مطالعاتی که در این مطالعه مروری وارد شدند، گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای بسیاری از پیامدها متوسط در نظر گرفته شد، که ما را نسبت به یافته‌ها نامطمئن می‌کند. قسمت عمده عدم قطعیت شواهد بازمی‌گردد به پیامدها، از جمله فلبیت، که توسط افرادی ارزیابی شدند که از تخصیص گروه بیمار آگاهی داشتند، این امر امکان داشت بر تصمیم آن‌ها در مورد اینکه آیا مشکلی وجود دارد یا خیر، تاثیر بگذارد.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که هیچ تفاوت آشکاری در نرخ CRBSI، ترومبوفلبیت، BSI به هر علتی، مرگ‌ومیر و درد بین تعویض PIVC بر اساس اندیکاسیون بالینی یا به صورت روتین وجود ندارد. مطمئن نیستیم که عفونت موضعی با تعویض کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی کاهش می‌یابد یا افزایش. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که احتمال وقوع اینفیلتراسیون و انسداد کاتتر وقتی که PIVC با روش روتین تعویض می‌شود، پائین‌تر است؛ و شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی احتمالا هزینه‌های مربوط به دستگاه را کاهش می‌دهد. افزودن دو کارآزمایی جدید در این به‌روزرسانی شواهد بیش‌تری را برای حمایت از تعویض کاتترها هر 72 تا 96 ساعت پیدا نکرد. سازمان‌های مراقبت سلامت ممکن است تغییر را به سمت سیاستی که در آن کاتترها فقط در صورت نشان دادن اندیکاسیون بالینی تعویض می‌شوند، مدنظر قرار دهند، برای مثال اگر علائمی از عفونت، انسداد، یا اینفیلتراسیون وجود داشته باشد. این تغییر سیاست باعث صرفه‌جویی قابل توجهی در هزینه‌ها خواهد شد و بیماران را از تحمل غیر-ضروری درد ناشی از تعویض کاتتر به روش روتین، در غیاب اندیکاسیون بالینی نجات خواهد داد و منجر به کاهش زمان صرف شده توسط پزشکان پُر-مشغله برای این مداخله خواهد شد. برای به حداقل رساندن عوارض مرتبط با PIVC، در هر تغییر شیفت کاری باید محل ورود کاتتر بازرسی شده و اگر علائمی از التهاب، انفیلتراسیون، عفونت، یا انسداد دیده شود، یا اگر حضور کاتتر دیگر برای درمان نیاز نباشد، خارج شود.
گایدلاین‌های مراکز کنترل بیماری‌های ایالات متحده، تعویض کاتترهای داخل ورید محیطی (peripheral intravenous catheters; PIVC) را بیشتر از هر 72 تا 96 ساعت توصیه نمی‌کنند. تصور می‌شود تعویض روتین کاتتر خطر ابتلا را به فلبیت (phlebitis) و عفونت جریان خون کاهش می‌دهد. قرار دادن کاتتر برای بیماران یک تجربه ناخوشایند است و اگر کاتتر دارای عملکرد بوده و هیچ علامتی از التهاب یا عفونت وجود نداشته باشد، ممکن است تعویض آن غیر-ضروری باشد. هزینه‌های مربوط به تعویض روتین کاتتر نیز می‌توانند قابل‌توجه باشد. این سومین به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اثرات خارج کردن کاتتر محیطی داخل وریدی بر اساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن و جای‌گذاری مجدد کاتتر به صورت روتین.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 18 اپریل 2018 پرداخت. هم‌چنین منابع را بررسی کرده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با محققان و تولید کنندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که خارج کردن روتین PIVC را با خارج کردن آن فقط در زمانی که از نظر بالینی اندیکاسیون داشته باشد، در افراد بستری در بیمارستان یا بیماران ساکن در سطح جامعه که به‌طور متناوب یا مداوم تحت تزریق قرار می‌گرفتند، مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود مرور کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از روش‌های کاکرین بررسی کردند. از معیار درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کلی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
این به‌روزرسانی شامل دو کارآزمایی جدید است، که مجموعا نه مطالعه را با 7412 شرکت‌کننده در بر می‌گیرد. هشت کارآزمایی در بیمارستان‌های حاد و یک مورد در سطح جامعه انجام شدند. به علت وجود خطر جدی سوگیری ناشی از ارزیابی کورسازی نشده پیامد یا بی‌دقتی، یا هر دو، سطح کلی قطعیت شواهد را برای اکثر پیامدها در حد متوسط قرار دادیم. از آنجا که ارزیابی پیامد در تمام کارآزمایی‌ها به صورت کورسازی نشده انجام شد، هیچ کدام معیارهای ما را برای کیفیت بالای روش‌شناختی نداشتند.
پیامدهای اولیه
هفت کارآزمایی (7323 شرکت‌کننده)، عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر (catheter-related bloodstream infection; CRBSI) را ارزیابی کردند. هیچ تفاوت آشکاری در بروز CRBSI بین گروه‌های تعویض کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی (1/3590) و تعویض روتین آن (2/3733) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 4.68)، شواهد با قطعیت پائین (دو درجه برای بی‌دقتی جدی کاهش یافت).
تمام کارآزمایی‌ها بروز ترومبوفلبیت را گزارش کرده و نتایج حاصل از هفت مورد از آن‌ها را در تحلیل‌ها ترکیب کردیم (7323 شرکت‌کننده). دو مطالعه را به علت ایجاد ناهمگونی بالا از متاآنالیز خارج کردیم. هیچ اختلاف آشکاری در بروز ترومبوفلبیت‌هایی دیده نشد که با تعویض کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی رخ داد یا با تعویض کاتتر به‌طور روتین (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.25؛ اندیکاسیون بالینی: 317/3590؛ تعویض در روز 3: 307/3733؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت). نتیجه به دست آمده تحت تاثیر اینفیوژن مداوم یا متناوب قرار نگرفت. شش کارآزمایی نرخ ترومبوفلبیت را با استفاده از تعداد روزهای استفاده از دستگاه ارائه کردند (32,709 روز دستگاه. هیچ اختلاف مشخصی بین گروه‌ها وجود ندارد (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.08؛ اندیکاسیون بالینی: 248/17,251؛ تعویض در روز 3: 236/15,458؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
یک کارآزمایی (3283 شرکت‌کننده)، عفونت جریان خون (blood stream infection; BSI) را به هر علتی ارزیابی کرد. هیچ اختلاف آشکاری بین نرخ بروز BSI به هر علتی بین دو گروه دیده نشد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.53؛ اندیکاسیون بالینی: 4/1593 (0.02%)؛ تعویض روتین: 9/1690 (0.05%)؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای بی‌دقتی جدی کاهش یافت).
سه کارآزمایی (4244 شرکت‌کننده) هزینه‌ها را بررسی کردند؛ خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن روتین آن احتمالا هزینه‌های مربوط به دستگاه را تقریبا تا 7.00 AUD کاهش می‌دهد (MD؛ 6.96-؛ 95% CI؛ 9.05- تا 4.86-؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
پیامدهای ثانویه
شش کارآزمایی اینفیلتراسیون را ارزیابی کردند (7123 شرکت‌کننده). تعویض روتین کاتتر در مقایسه با تعویض آن بر اساس اندیکاسیون بالینی، احتمالا اینفیلتراسیون مایع را به بافت اطراف کاهش می‌دهد (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.26؛ تعویض روتین: 747/3638 (20.5%)؛ تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی: 834/3485 (23.9%)؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
متاآنالیز هفت کارآزمایی (7323 شرکت‌کننده) نشان داد که نرخ نارسایی کاتتر به دلیل انسداد در گروه تعویض روتین در مقایسه با گروه تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی احتمال کمتری دارد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.29؛ تعویض روتین: 519/3733 (13.9%)؛ تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی: 560/3590 (15.6%)؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
چهار مطالعه (4606 شرکت‌کننده)، نرخ عفونت موضعی را گزارش کردند. مشخص نیست که تفاوتی بین گروه‌ها وجود دارد یا خیر (RR: 4.96؛ 95% CI؛ 0.24 تا 102.98؛ تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی: 2/2260 (0.09%)؛ تعویض روتین: 0/2346 (0.0%)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ یک سطح برای خطر جدی سوگیری و دو سطح برای عدم دقت جدی کاهش یافت).
یک کارآزمایی (3283 شرکت‌کننده)، هیچ اختلاف آشکاری را در بروز مورتالیتی بین دو گروه خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن روتین پیدا نکرد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.27 تا 4.23؛ شواهد با قطعیت پائین؛ دو سطح برای بی‌دقتی خیلی جدی کاهش یافت).
یک کارآزمایی کوچک (198 شرکت‌کننده) هیچ تفاوت مشخصی را در درد مربوط به دستگاه بین گروه‌های خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی یا به روش روتین گزارش نکرد (MD؛ 0.60-؛ 95% CI؛ 1.44- تا 0.24؛ شواهد با قطعیت پائین؛ یک سطح برای خطر جدی سوگیری و یک سطح برای بی‌دقتی جدی کاهش یافت).
پیامدهای از پیش از برنامه‌ریزی شده «تعداد دفعات جای‌گذاری مجدد کاتتر به ازای هر بیمار»، و «رضایت» آن‌ها توسط هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.