پیام‌های کلیدی
- به دلیل کمبود شواهد قوی، مزایای ورزش یا تمرینات درمانی برای اسکولیوز ایدیوپاتیک (idiopathic scoliosis) نامشخص است.
- شرکت‌کنندگانی که از بریس استفاده می‌کنند، در صورت انجام تمرینات درمانی، ممکن است دچار پیشرفت انحنای کمتری شوند.
- تمرینات درمانی در مقایسه با عدم درمان، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیشرفت اسکولیوز و مسائل زیبایی ایجاد کنند، در حالی که ممکن است سطح کیفیت زندگی را تا حدودی افزایش دهند.
- انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه با تمرکز بر پیامدهای بسیار مرتبط بالینی مانند کیفیت زندگی و مسائل روان‌شناختی و زیبایی، مورد نیاز است.
اسکولیوز ایدیوپاتیک چیست؟
اسکولیوز وضعیتی است که باعث انحنای سه‌بعدی (three-dimensional curvature یا torsion) ستون فقرات (backbone) می‌شود. شایع‌ترین نوع آن «ایدیوپاتیک» است، به این معنی که علت دقیق آن نامشخص است. اسکولیوز حدود 2% تا 3% از افراد جوان را از سنین 10 سالگی تا زمانی که کودک به‌طور کامل به رشد برسد، درگیر می‌کند. هنگامی که انحنای ستون فقرات در انتهای دوره رشد از سطوح حد آستانه (threshold) خاصی فراتر رود، می‌تواند در دوران بزرگسالی مشکلاتی را مانند کاهش کیفیت زندگی، ناتوانی، مسائل زیبایی، محدودیت فعالیت و احتمالا مشکلات تنفسی ایجاد کند.
این وضعیت چگونه درمان می‌شود؟
در بسیاری از موارد، منحنی‌های اسکولیوز کوچک هستند و نیازی به درمان ندارند. اگر انجام درمان، مناسب تشخیص داده شود، گزینه‌های درمانی اصلی برای پیشگیری از پیشرفت اسکولیوز شامل تمرینات درمانی، بریس و جراحی هستند. با توجه به ماهیت پیشرونده این بیماری، نوجوانان معمولا زمانی تحت درمان قرار می‌گیرند که انحراف تشخیص داده شده و انتظار می‌رود که رشد آنها همچنان ادامه داشته باشد، به این معنی که خطر پیشرفت همچنان وجود دارد. با پیشرفت انحراف ستون فقرات، هیچ درمانی برای صاف کردن کامل آن وجود ندارد. کودکانی که انحناهای بزرگ‌تری دارند، ممکن است نیاز به استفاده از بریس داشته باشند یا در صورت شدید بودن انحناها، برای بازگرداندن وضعیت طبیعی بدن تا جایی که امکان‌پذیر است، تحت جراحی قرار بگیرند. تمرینات درمانی گزینه‌ای برای موارد خفیف‌تر به منظور کاهش خطر پیشرفت و اجتناب از استفاده از بریس هستند؛ همچنین، می‌توان آنها را در انحرافات شدیدتر همراه با بریس به کار برد. در این مورد، هدف درمان، کاهش عوارض جانبی استفاده از بریس (ضعف عضلانی، سفتی، پشت صاف) و بهبود اثربخشی آن است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تمرینات درمانی در کاهش انحنای ستون فقرات و به تعویق انداختن یا اجتناب از درمان‌های تهاجمی مانند بریس یا جراحی موثر هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم شدند و تمرینات درمانی را با عدم درمان، دیگر درمان‌های غیرجراحی مانند بریس یا دیگر تمرینات مقایسه کردند. داده‌ها را استخراج و خلاصه کردیم و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های مطالعه و میزان دقیق بودن نتایج ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را شامل 583 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان، اسکولیوز با شدت کم یا متوسط داشتند. پنج مطالعه در چین و یک مطالعه در برزیل، کانادا، ایتالیا، کره، ترکیه، عربستان سعودی، ایالات متحده آمریکا و مصر انجام شدند. تمرینات درمانی ارزیابی‌شده در مطالعات از نظر نوع و مدت زمان (میان 12 و 42 ماه) متفاوت بودند.
در مورد اینکه تمرینات درمانی نسبت به استفاده از بریس در کاهش پیشرفت منحنی در نوجوانان مبتلا به اسکولیوز با شدت متوسط کمتر موثر است یا اینکه کیفیت زندگی را کمی بهبود می‌بخشند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
ما نمی‌دانیم که انواع مختلف تمرینات درمانی چه تفاوتی را در پیشرفت اسکولیوز، کیفیت زندگی و مسائل زیبایی ایجاد می‌کنند.
هیچ‌کدام از مطالعات واردشده تاثیرات ناخواسته را ارزیابی نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شرکت‌کنندگانی که در مطالعات حضور داشتند، می‌دانستند کدام مداخلات را دریافت کردند؛ بنابراین، آنها می‌توانستند هنگام گزارش بهبودها بر اساس تجربه شخصی‌شان و انجام تمرینات با افزایش انگیزه‌شان، تحت تاثیر میزان اعتمادی که به مداخله داشتند، قرار گرفته باشند.
همه مطالعات شرکت‌کنندگان معدودی را دربرگرفتند. بنابراین، اعتماد کمی به نتایج آنها داریم، زیرا زمانی که مداخلات در عملکرد بالینی ارائه می‌شوند، ممکن است متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه در واقع مرور قبلی سال 2012 را به‌روز می‌کند. شواهد تا 17 نوامبر 2022 به‌روز است.
در حال حاضر، شواهد در مورد کارآمدی TE به دلیل ناهمگونی (heterogeneity)، حجم نمونه کوچک و بسیاری از مقایسه‌های مختلف، اندک است. فقط یک مطالعه را یافتیم که شرکت‌کنندگان را تا پایان رشد پیگیری کرد و کارآمدی PSSE را نسبت به TE نشان داد. افزودن مطالعاتی با نتایج کوتاه‌‌مدت و میزان تبحر نامشخص فیزیوتراپیست‌های معالج، این نتیجه‌گیری را تضعیف کرد. انجام RCTهای بیشتر برای تقویت شواهد فعلی و مطالعه دیگر پیامدهای بسیار مرتبط بالینی مانند QoL، مسائل روان‌شناختی و زیبایی و کمردرد، مورد نیاز است.
اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانان (adolescent idiopathic scoliosis; AIS) وضعیتی است که موجب تغییر شکل سه‌بعدی در ستون فقرات و بالاتنه می‌شود. در حالی که AIS می‌تواند در طول دوره رشد پیشرفت کرده و باعث مشکلاتی از نظر زیبایی شود، معمولا بدون نشانه است. با این حال، انحنای قسمت انتهایی ستون فقرات بالاتر از حد آستانه (threshold) بحرانی 30 درجه، خطر مشکلات سلامت و پیشرفت منحنی را در دوران بزرگسالی افزایش می‌دهد. استفاده از ورزش درمانی (therapeutic exercises; TEs) به منظور کاهش پیشرفت AIS و ایجاد تاخیر یا اجتناب از انجام دیگر درمان‌های تهاجمی‌تر هنوز هم بحث‌برانگیز است.
ارزیابی اثربخشی TE، از جمله تمرینات درمانی عمومی (generic therapeutic exercises; GTE) و تمرینات فیزیوتراپی مخصوص اسکولیوز (physiotherapeutic scoliosis-specific exercises; PSSE) در درمان AIS، در مقایسه با عدم درمان، دیگر درمان‌های غیرجراحی، یا میان درمان‌ها.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا 17 نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مقالات را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که TE را با عدم درمان، دیگر درمان‌های غیرجراحی (بریس (brace)، تحریک الکتریکی، درمان دستی (manual therapy)) و انواع مختلف تمرینات مقایسه کردند. در نسخه‌های قبلی این مرور، مطالعات مشاهده‌ای را هم وارد کردیم. مطالعات مشاهده‌ای را در این نسخه به‌روز شده وارد نکردیم زیرا RCTهای کافی را برای پرداختن به اهداف مطالعه خود پیدا کردیم.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از پیشرفت اسکولیوز (اندازه‌گیری شده با زاویه کاب (Cobb angle)، چرخش بالاتنه (trunk rotation)، پیشرفت بیماری، استفاده از بریس، جراحی)، مسائل زیبایی (اندازه‌گیری شده با معیارهای سطحی و ادراکی) و کیفیت زندگی (quality of life; QoL). پیامدهای ثانویه شامل کمردرد، سلامت روان، و عوارض جانبی بودند.
تعداد 13 RCT (583 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. درصد زنان از 50% تا 100% متغیر بود؛ میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 12 تا 15 سال گزارش شد. مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی با زاویه کاب کم تا شدید بودند. ما 61% از مطالعات را در معرض خطر پائین برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و 46% را در معرض خطر پائین برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) ارزیابی کردیم. هیچ یک از مطالعات نتوانستند شرکت‌کنندگان و پرسنل را کورسازی (blind) کنند. پیامدهای ذهنی را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و تشخیص (detection bias)، و پیامدهای عینی را در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص در شش مطالعه و خطر پائین سوگیری در شش مطالعه دیگر قضاوت کردیم. یک مطالعه پیامدهای عینی را ارزیابی نکرد.
با مقایسه TE در برابر عدم درمان، اصلا مطمئن نیستیم که TE زاویه کاب را کاهش می‌دهد یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 3.6- درجه، 95% فاصله اطمینان (CI): 5.6- تا 1.7-؛ 2 مطالعه، 52 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که PSSE تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در زاویه چرخش بالاتنه (angle of trunk rotation; ATR) ایجاد می‌کند (MD؛ 0.8- درجه، 95% CI؛ 3.8- تا 2.1؛ 1 مطالعه، 45 شرکت‌کننده)، ممکن است عدم تقارن کمر را اندکی کاهش دهد (MD؛ 0.5- سانتی‌متر، 95% CI؛ 0.8- تا 0.3-؛ 1 مطالعه، 45 شرکت‌کننده)، و منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمره مسائل زیبایی بر اساس Spinal Appearance Questionnaire (SAQ) General شود (MD؛ 0.7 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.1- تا 1.4؛ 1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده). PSSE ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تصویر از خود (self-image) بر اساس نمره Scoliosis Research Society – 22 Patient Questionnaire (SRS-22) شود (MD؛ 0.3 امتیاز، 95% CI؛ 0.3- تا 0.9؛ 1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده) و نمره QoL را بر اساس SRS-22 Total score تا حدودی بهبود بخشد (MD؛ 0.3 امتیاز، 95% CI؛ 0.1 تا 0.4؛ 2 مطالعه، 61 شرکت‌کننده). فقط نتایج زاویه کاب از نظر بالینی معنی‌دار بودند.
در مقایسه PSSE به علاوه بریس در برابر فقط بریس، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که PSSE به علاوه بریس ممکن است زاویه کاب را کاهش دهد (2.2- درجه، 95% CI؛ 3.8- تا 0.7-؛ 2 مطالعه، 84 شرکت‌کننده).
در مقایسه GTE به علاوه دیگر مداخلات غیرجراحی در برابر دیگر مداخلات غیرجراحی، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که GTE به علاوه دیگر مداخلات غیرجراحی ممکن است زاویه کاب را کاهش دهند (MD؛ 8.0- درجه، 95% CI؛ 11.5- تا 4.5-؛ 1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده).
ما مطمئن نیستیم که PSSE به علاوه دیگر مداخلات غیرجراحی در برابر دیگر مداخلات غیرجراحی، زاویه کاب (MD؛ 7.8- درجه؛ 95% CI؛ 12.5- تا 3.1-؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده) و ATR (MD؛ 8.0- درجه؛ 95% CI؛ 12.7- تا 3.3-؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند یا خیر.
PSSE به علاوه بریس در برابر بریس به تنهایی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در معیارهای ذهنی مسائل زیبایی بر اساس امتیاز SAQ General (0.2- امتیاز، 95% CI؛ 0.9- تا 0.5؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده)، نمره تصویر از خود که توسط SRS-22 self-image اندازه‌گیری شد (MD؛ 0.1 امتیاز، 95% CI؛ 0.3- تا 0.5؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده)، و QoL که توسط نمره SRS-22 Total اندازه‌گیری شد (MD؛ 0.2 امتیاز، 95% CI؛ 0.1- تا 0.5؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده) ایجاد کند. هیچ یک از این نتایج از نظر بالینی معنی‌دار نبودند.
در مقایسه TE در برابر بریس، در رابطه با اینکه PSSE موجب پیشرفت زاویه کاب می‌شود یا خیر (MD؛ 2.7 درجه، 95% CI؛ 0.3 تا 5.0؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده)، تغییرات در تصویر از خود بر اساس معیار SRS-22 Self-Image (MD؛ 0.1 امتیاز، 95% CI؛ 1.0- تا 1.1؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده)، و QoL اندازه‌گیری شده با نمره SRS-22 Total (MD؛ 3.2 امتیاز، 95% CI؛ 2.1 تا 4.2؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده)، بسیار نامطمئن هستیم. هیچ یک از این نتایج از نظر بالینی معنی‌دار نبودند.
در مقایسه PSSE با GTE، ما مطمئن نیستیم که PSSE تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در زاویه کاب ایجاد می‌کند یا خیر (MD؛ 3.0- درجه، 95% CI؛ 8.2- تا 2.1؛ 4 مطالعه، 192 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). PSSE احتمالا ATR را کاهش می‌دهد (با اهمیت بالینی) (MD؛ 3.0- درجه؛ 95% CI؛ 3.4- تا 2.5-؛ 2 مطالعه، 138 شرکت‌کننده). در مورد تاثیر PSSE بر QoL اندازه‌گیری شده با نمره SRS-22 Total (MD؛ 0.26 امتیاز، 95% CI؛ 0.11 تا 0.62؛ 3 مطالعه، 168 شرکت‌کننده) و بر تصویر از خود بر اساس نمره SRS-22 Self-Image و Walter Reed Visual Assessment Scale (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.77؛ 95% CI؛ 0.61- تا 2.14؛ 3 مطالعه، 168 شرکت‌کننده) مطمئن نیستیم. علاوه بر این، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که درجه کاب در 38/100 فرد دریافت‌کننده GTE در برابر 7/100 فرد دریافت‌کننده PSSE ممکن است بیش از 5 درجه پیشرفت کند (خطر نسبی (RR): 0.19؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.52؛ 1 مطالعه، 110 شرکت‌کننده).
هیچ‌یک از مطالعات واردشده عوارض جانبی را ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.