سوال مطالعه مروری
آیا تغذیه کم کالری ارائه شده به داخل معده یا روده کوچک (روده‌ای) یا به داخل ورید (وریدی) در مقایسه با حمایت تغذیه‌ای با کالری استاندارد، پیامدهای بالینی را در بزرگسالان به شدت بدحالی که در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شدند، بهبود می‌بخشد؟
پیامدهای اصلی عبارت بود از مرگ‌ومیر (در بیمارستان، در ICU و در 30 روز)؛ طول مدت بستری در ICU و در بیمارستان؛ عوارض عفونی و طول مدت زمانی که یک فرد از ونتیلاسیون مکانیکی استفاده کرد (یک ماشین که در ICU برای کمک به تنفس فرد از آن استفاده شد).
پیشینه
افراد به شدت بدحال دچار تغییرات متابولیکی عمده‌ای (یک ماده شیمیایی که از طریق یک سری از مراحل به یک ماده شیمیایی دیگر تبدیل می‌شود) حین آسیب یا سپسیس (یک بیماری تهدید کننده زندگی که در آن پاسخ بدن به عفونت منجر به آسیب به اندام‌های خود می‌شود) می‌شوند. آنها برای پیشگیری یا به حداقل رساندن برخی از عوارض جانبی، حمایت تغذیه‌ای دریافت می‌کنند. با این وجود، هم تغذیه بیش از حد و هم گرسنگی می‌توانند مضر باشند.
در حال حاضر هیچ توافقی در مورد میزان کالری‌هایی که باید به این افراد به شدت بدحال داده شود، وجود ندارد. تغذیه کالریک طبیعی، نیازهای تخمین زده شده کالری را فراهم می‌کند. تغذیه هیپوکالریک، عمدا مقدار کالری پائین‌تری را ارائه می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 15 کارآزمایی را با 3129 شرکت‌کننده بستری در ICU جراحی یا داخلی در بیمارستان‌های دانشگاهی وارد کردیم. چهار مطالعه از تغذیه وریدی و نه مطالعه فقط از تغذیه روده‌ای استفاده کردند. روش تغذیه در دو مطالعه باقی‌مانده نامشخص بود. در حالی که مطالعات برای ارائه کالری‌های مختلف در گروه‌های آزمایش و کنترل برنامه‌ریزی شدند، تفاوت واقعی کالری‌ها کم بود. اکثر مطالعات از دولت ایالات متحده یا انجمن‌های غیر-دولتی حمایت مالی دریافت کردند، اما سه مطالعه از صنعت حمایت مالی دریافت کردند. پنج مطالعه چگونگی دریافت حمایت مالی خود را عنوان نکردند.
نتایج کلیدی
تفاوت در نوع تغذیه و نوع شرکت‌کنندگان در طول مطالعات، اجازه ترکیب نتایج مطالعات را به ما نداد، بنابراین ما طیف وسیعی را از نتایج در مطالعات فردی توصیف کردیم.
تعداد مرگ‌ومیرها در بیمارستان، در ICU و در 30 روز میان افرادی که تغذیه با کالری پائین دریافت کردند، مشابه افراد گروه کنترل بود. طول مدت بستری در بیمارستان و ICU و طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی بین مطالعات متغیر بود و در مقایسه با گروه کنترل، گاهی اوقات کوتاه‌تر و گاهی اوقات طولانی‌تر، بود. تعداد عفونت‌ها نیز در مطالعات متغیر بود. ما سعی کردیم زیرگروه‌هایی را از شرکت‌کنندگان تجزیه‌وتحلیل کنیم تا این اختلاف را توضیح دهیم اما این نتایج هم‌سو و سازگار نبودند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای هر پیامد با توجه به طبقه‌بندی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. این به علت مشکلات موجود در نحوه طراحی و انجام مطالعات، اختلافات موجود در نتایج مطالعه (ناهمگونی بین مطالعات) و طیف گسترده‌ای از نتایج احتمالی (عدم دقت) بود.
مطالعات وارد شده، ناهمگونی بالینی قابل توجهی داشتند. ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در مورد تاثیرات حمایت تغذیه‌ای هیپوکالریک تجویز شده بر مورتالیتی در بیمارستان، در ICU و طی 30 روز، هم‌چنین در طول مدت بستری در بیمارستان و ICU، عوارض عفونی و طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی یافتیم. برای این پیامدها، عدم قطعیت در مورد تاثیرات تغذیه هیپوکالریک تجویز شده وجود دارد، زیرا محدوده تخمین‌ها شامل مزایا و آسیب‌های قابل توجهی است.
با توجه به این محدودیت‌ها، با در نظر گرفتن تعادل نامشخص خطرات و آسیب‌های این مداخله، نتایج مربوط در زمینه بالینی باید با احتیاط تفسیر شوند. پژوهش‌های آینده در مورد ناهمگونی بالینی شرکت‌کنندگان و مداخلات، محدودیت‌های مطالعه و حجم نمونه می‌توانند تاثیرات این مداخله را روشن کنند.
در رابطه با میزان کالری و نوع حمایت تغذیه‌ای که باید به افراد به شدت بدحال ارائه شود، اختلاف‌نظر وجود دارد. نویسندگان متعددی از مزایای بالقوه حمایت تغذیه‌ای هیپوکالریک حمایت می‌کنند، اما شواهد بی‌نتیجه است.
ارزیابی تاثیر حمایت تغذیه‌ای هیپوکالریک در مقایسه با حمایت تغذیه‌ای استاندارد برای بزرگسالان به شدت بدحال
ما با استفاده از یک استراتژی خاص برای هر بانک اطلاعاتی به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS (از زمان آغاز به کار تا 20 جون 2017) پرداختیم. هم‌چنین سه وب‌سایت، مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع را ارزیابی کردیم و با پیشگامان این زمینه و صنعت داروسازی برای یافتن مطالعات شناسایی نشده/منتشر نشده تماس گرفتیم. هیچ‌گونه محدودیتی از نظر تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار وجود نداشت.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه حمایت تغذیه‌ای هیپوکالریک با حمایت تغذیه‌ای نورمو- یا هیپرکالریک یا بدون حمایت تغذیه‌ای (مانند روزه‌داری) در بزرگسالان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. برای داده‌های مربوط به مقایسه‌هایی که در آنها ناهمگونی بالینی پائین بود، متاآنالیز انجام دادیم. تجزیه‌وتحلیل زیرگروه و حساسیت از پیش تعیین شده، و تجزیه‌وتحلیل تعقیبی (post hoc) از جمله متا-رگرسیون را انجام دادیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: مورتالیتی (مرگ‌ومیر طی بستری در ICU و بیمارستان، یا مورتالیتی به هر علتی در 28 تا 30 روز رخ داد)؛ طول مدت بستری (روزهای اقامت در ICU و بیمارستان)؛ و عوارض عفونی. پیامدهای ثانویه عبارت بود از: طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی. ما کیفیت شواهد را با سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 15 کارآزمایی را، با مجموع 3129 شرکت‌کننده ICU از بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه در ایالات متحده آمریکا، کلمبیا، عربستان سعودی، کانادا، یونان، آلمان و ایران شناسایی کردیم. دو مطالعه در حال انجام وجود دارد. شرکت‌کنندگان با معیارهای ورود مختلف، از شرایط داخلی و جراحی، رنج می‌بردند. چهار مطالعه از تغذیه وریدی و نه مطالعه فقط از تغذیه روده‌ای استفاده کردند؛ مشخص نبود که دو مطالعه باقی‌مانده از تغذیه وریدی استفاده کردند یا خیر. اکثر آنها به دلیل تفاوت‌های اندک در کالری‌های تجویز شده بین گروه‌های مداخله و کنترل نتوانستند به اهداف کالریک پیشنهاد شده دست یابند. اکثر مطالعات از دولت ایالات متحده یا انجمن‌های غیر-دولتی حمایت مالی دریافت کردند، اما سه مطالعه از صنعت حمایت مالی دریافت کرد. پنج مطالعه منابع مالی خود را مشخص نکردند.
مطالعات وارد شده دارای ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجهی بودند. این ناهمگونی به ما اجازه نداد که تخمین‌های تجمعی را از پیامدهای اولیه و ثانویه گزارش کنیم، بنابراین ما آنها را به صورت روایت‌گونه (narrative) گزارش کردیم.
هنگام مقایسه حمایت تغذیه‌ای هیپوکالریک با حمایت تغذیه‌ای کنترل، برای مورتالیتی در بیمارستان (9 مطالعه؛ 1775 شرکت‌کننده)، خطرات نسبی بین 0.23 تا 5.54 متغیر بود؛ برای مورتالیتی در ICU (4 مطالعه؛ 1291 شرکت‌کننده) خطرات نسبی بین 0.81 تا 5.54؛ و برای مورتالیتی در 30 روز (7 مطالعه؛ 2611 شرکت‌کننده) خطرات نسبی بین 0.79 تا 3.00 متغیر بود. بیش‌تر این تخمین‌ها شامل مقادیر صفر (null value) بودند. کیفیت شواهد به علت خطر نامشخص یا بالای سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت، بسیار پائین بودند.
شرکت‌کنندگانی که حمایت تغذیه‌ای هیپوکالریک را دریافت کردند در مقایسه با حمایت تغذیه‌ای کنترل، دارای دامنه میانگین طول مدت بستری در بیمارستان از 15.70 روز کم‌تر تا 10.70 روز بیش‌تر (10 مطالعه؛ 1677 شرکت‌کننده)، دامنه میانگین طول مدت بستری در ICU از 11.00 روز کم‌تر تا 5.40 روز بیش‌تر (11 مطالعه؛ 2942 شرکت‌کننده) و دامنه میانگین طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی از 13.20 روز کم‌تر تا 8.36 روز بیش‌تر (12 مطالعه؛ 3000 شرکت‌کننده) بودند. کیفیت شواهد برای این پیامد به علت خطر نامشخص یا بالای سوگیری در بیش‌تر مطالعات، ناهمگونی و عدم دقت بسیار پائین بود.
خطرات نسبی برای عوارض عفونی (10 مطالعه، 2804 شرکت‌کننده) هر مطالعه مجزا از 0.54 تا 2.54 متغیر بود. کیفیت شواهد برای این پیامد به علت خطر نامشخص یا بالای سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت بسیار پائین بود.
ما قادر به توضیح علل ناهمگونی مشاهده شده با استفاده از تجزیه‌وتحلیل زیرگروه و حساسیت یا متا-رگرسیون نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.