سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری به‌منظور ارزیابی اثرات خمیردندان‌ها با قدرت‌های متفاوت فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان ارائه شده است.
پیشینه
پوسیدگی دندان (پوسیدگی) یک بیماری شایع است، که میلیاردها نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. فلوراید مدت‌هاست از طریق طیفی از روش‌های مختلف از جمله خمیردندان، آب، شیر، دهان‌شویه‌ها، ژل‌های دندان و وارنیش برای پیشگیری از پوسیدگی مورد استفاده قرار گرفته است. مسواک‌زدن منظم برای پیشگیری از پوسیدگی و سایر بیماری‌های دهان توصیه می‌شود و به‌طور کلی، مسواک‌زدن به‌مدت 2 دقیقه دو بار در روز با خمیردندان حاوی فلوراید توصیه می‌شود. قدرت نرمال یک خمیردندان معمولی یا خانوادگی حدود 1000 تا 1500 قسمت در میلیون (ppm) از فلوراید است، اما خمیردندان‌های موثر دیگری نیز در سراسر جهان در دسترس هستند. هیچ حداقلی برای غلظت فلوراید وجود ندارد، اما حداکثر غلظت فلوراید مجاز برای یک خمیردندان با توجه به سن و کشور متفاوت است. غلظت‌های بالاتر به‌ندرت بدون نسخه در دسترس قرار دارند، و این خمیردندان‌ها جزء داروهای فقط با نسخه طبقه‌بندی می‌شوند. خمیردندان حاوی فلوراید بیش‌تر ممکن است محافظت بیشتری در برابر پوسیدگی ایجاد کند اما خطر فلوروزیس (نقص‌های مینای دندان) را در دندان‌های در حال رشد افزایش می‌دهد. این یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین این مطالعه مروری را انجام دادند و شواهد تا 15 آگوست 2018 موجود است. این مرور 96 مطالعه منتشرشده را بین سال‌های 1995 و 2014 وارد کرد: هفت مطالعه با 11,365 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده اثرات خمیردندان حاوی فلوراید تا 1500 ppm را روی دندان‌های شیری گزارش دادند؛ یک مطالعه با 2500 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده اثرات خمیردندان با 1450 ppm فلوراید را روی دندان‌های شیری و دائمی گزارش داد؛ 85 مطالعه با 48,804 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده اثرات خمیردندان تا 2400 ppm فلوراید را روی دندان‌های دائمی کودکان تا 18 سالگی گزارش دادند؛ و سه مطالعه با 2675 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده اثرات خمیردندان تا 1100 ppm فلوراید را بر دندان‌های دائمی بزرگسالان گزارش دادند. اکثر مطالعات، پوسیدگی را پس از استفاده شرکت‌کنندگان از خمیردندان به مدت 36 ماه ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
ما در زیر یافته‌هایی را ارائه می‌کنیم که برای آن‌ها شواهدی با قطعیت متوسط یا بالا وجود دارد.
در مورد دندان‌های شیری کودکان خردسال، مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی 1500 ppm فلوراید میزان پوسیدگی جدید را در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید کاهش داد؛ میزان پوسیدگی جدید با استفاده از خمیردندان حاوی 1055 ppm فلوراید در مقایسه با خمیردندان حاوی 550 ppm فلوراید مشابه بود؛ و کاهش اندکی در میزان پوسیدگی جدید با استفاده از خمیردندان حاوی 1450 ppm فلوراید در مقایسه با خمیردندان حاوی 440 ppm فلوراید وجود داشت.
هشتادویک مطالعه، اثرات قدرت‌های مختلف خمیردندان فلوراید را در مقایسه با یکدیگر (هفت قدرت مختلف در 21 ترکیب) در دندان‌های دائمی کودکان و نوجوانان ارزیابی کردند. ما دریافتیم که پوسیدگی جدید کمتری با مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی 1000 تا 1250 ppm یا 1450 تا 1500 ppm فلوراید در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید بوجود می‌آید و مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی 1450 تا 1500 ppm فلوراید، میزان پوسیدگی جدید را نسبت به خمیردندان حاوی 1000 تا 1250 ppm به میزان بیشتری کاهش داد. ما دریافتیم که میزان مشابهی از پوسیدگی هنگام استفاده کودکان و نوجوانان از خمیردندان حاوی 1700 تا 2200 ppm یا 2400 تا 2800 ppm فلوراید در مقایسه با خمیردندان حاوی 1450 تا 1500 ppm فلوراید بوجود می‌آید. شواهد برای اثرات دیگر قدرت‌های خمیردندان قطعیت پایینی داشتند.
در دندان‌های دائمی بزرگسالان در تمام سنین، خمیردندان حاوی 1000 یا 1100 ppm فلوراید، پوسیدگی را در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید کاهش داد.
اکثر مطالعات اثرات مضر استفاده از خمیردندان را ارزیابی نکردند، اما هنگامی که گزارش دادند، اثراتی مانند آسیب بافت نرم و رنگ‌گیری دندان کم بود.
قطعیت شواهد
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که خمیردندان حاوی 1000 تا 1250 ppm فلوراید از خمیردندان بدون فلوراید موثرتر است. برای سایر یافته‌هایی که در «نتایج اصلی» بالا گزارش شدند، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد. برای سایر قدرت‌های خمیردندان در مقایسه با یکدیگر یا در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید، مطالعات بسیار کمی با تعداد شرکت‌کنندگان بسیار کمی وجود دارد تا در مورد تاثیرات آن شفافیت نشان دهند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
منفعت‌هایی در استفاده از خمیردندان حاوی فلوراید با قدرت‌های خاص برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در مقایسه با خمیر دندان بدون فلوراید وجود دارد. هرچه غلظت فلوراید بیش‌تر باشد، از پوسیدگی بیشتری جلوگیری می‌شود. برای بسیاری از مقایسه‌ها میان قدرت‌های مختلف خمیردندان، یافته‌ها نامشخص بوده و می‌توانند با تحقیقات بعدی به چالش کشیده شوند. انتخاب خمیردندان حاوی فلوراید برای کودکان خردسال باید در برابر خطر فلوروزیس متعادل شود.
این مطالعه مروری کاکرین از مزایای استفاده از خمیردندان فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی دندان در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید، حمایت می‌کند. شواهد برای اثرات غلظت‌های مختلف فلوراید محدود‌تر است، اما اثر دوز-پاسخ برای D(M)FS در کودکان و نوجوانان مشاهده شد. برای بسیاری از مقایسه‌های غلظت‌های مختلف، اثرات پیشگیرانه از پوسیدگی و اعتماد ما به این تخمین‌های اثر نامشخص است و می‌تواند با تحقیقات بعدی به چالش کشیده شود. انتخاب غلظت خمیردندان حاوی فلوراید برای کودکان خردسال باید در برابر خطر فلوروزیس متعادل شود.
پوسیدگی دندان (dental decay) یک بیماری بافت‌های سخت دندان‌ها است که ناشی از عدم تعادل، در اثر متقابل بین باکتری‌های بیماری‌زا در پلاک دندانی و کربوهیدرات‌های قابل تخمیر (عمدتا قندها)، در طول زمان است. مسواک زدن منظم با خمیردندان حاوی فلوراید، مداخله اصلی غیرحرفه‌ای برای پیشگیری از پوسیدگی است، اما اثر پیشگیرانه پوسیدگی با توجه به غلظت‌های مختلف فلوراید در خمیردندان، و غلظت‌های بالاتر مرتبط با افزایش کنترل پوسیدگی متفاوت است. خمیردندان‌ها با غلظت بالاتر فلوراید، خطر فلوروزیس (fluorosis) (نقص‌های مینای دندان) را در دندان‌های درحال تکامل افزایش می‌دهند. این یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
تعیین و مقایسه اثرات خمیردندان‌ها با غلظت‌های مختلف فلوراید (قسمت‌ها در میلیون (ppm)) در پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 15 آگوست 2018)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2018، شماره 7) در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو شده در 15 آگوست 2018)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 15 آگوست 2018)؛ و Embase Ovid (1980 تا 15 آگوست 2018). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شدند (15 آگوست 2018). هنگام جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی در زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که مسواک زدن با خمیردندان حاوی فلوراید را با مسواک زدن با خمیردندان بدون فلوراید یا خمیردندانی با غلظت‌هایی مختلف فلوراید، با دوره پیگیری حداقل 1 سال، مقایسه کردند. پیامد اولیه، افزایش پوسیدگی اندازه‌گیری‌شده با تغییر نسبت به سطح پایه در سطوح پوسیده، (از دست‌رفته)، و سطوح پرشده یا شاخص دندان در تمام دندان‌های دائمی یا دندان‌های شیری (D(M)FS/T یا d(m)fs/t) بود.
دو عضو تیم مطالعه مروری، به‌طور مستقل از هم و دو مرتبه، به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. ما قطعیت شواهد را از طریق بحث و اجماع نظر، درجه‌بندی کردیم. معیار تاثیر اولیه، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) در افزایش پوسیدگی بود. جایی‌که برای تجمیع داده‌ها مناسب بود، ما از اثرات تصادفی دو جانبه (pairwise) یا متاآنالیز شبکه‌ای استفاده کردیم.
ما 96 مطالعه منتشرشده را بین سال‌های 1955 و 2014 در این مطالعه مروری به‌روزشده وارد کردیم. هفت مطالعه با 11,356 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده (7074 مورد ارزیابی شده) اثرات خمیردندان فلوراید را تا 1500 ppm بر دندان‌های شیری گزارش کردند؛ یک مطالعه با 2500 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده (2008 مورد ارزیابی شده) اثرات خمیردندان فلوراید با 1450 ppm را بر دندان‌های شیری و دائمی گزارش کردند؛ 85 مطالعه با 48,804 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده (40,066 مورد ارزیابی شده) اثرات خمیردندان فلوراید را تا 2400 ppm بر دندان‌های دائمی نابالغ گزارش کردند؛ و سه مطالعه با 2675 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده (2162 مورد ارزیابی شده) اثرات خمیردندان فلوراید را تا 1100 ppm بر دندان‌های دائمی بالغ گزارش کردند. طول مدت پیگیری در اکثر مطالعات 36 ماه بود.
در دندان‌های شیری کودکان خردسال، خمیردندان فلوراید 1500 ppm، افزایش پوسیدگی دندان را در مقایسه با خمیر دندان بدون فلوراید کاهش داد (MD: -1.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.51- تا 1.21-؛ 998 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ اثرات پیشگیرانه پوسیدگی برای مقایسه سر-به-سر خمیردندان فلوراید 1055 ppm در مقابل 550 ppm، مشابه بودند (MD؛ 0.05-، dmfs؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.28؛ 1958 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ اما مسواک زدن با خمیردندان فلوراید 1450 ppm، در مقایسه با خمیردندان فلوراید 440 ppm، توانست افزایش دندان‌های پوسیده، از دست رفته و پرشده (dmft) را اندکی کاهش دهد (MD؛ 0.34-، dmft؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.09-؛ 2362 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد باقی‌مانده برای این مقایسه پایین درنظر گرفته شد.
ما 81 مطالعه را در متاآناليز شبکه‌ای از افزایش D(M)FS در دندان‌های دائمی کودکان و نوجوانان وارد کردیم. این شبکه شامل 21 مقایسه مختلف از هفت غلظت فلوراید بود. قطعیت شواهد، به جز برای موارد استثنای زیر، پایین بود: شواهدی با قطعیت بالا و متوسط وجود داشت که خمیردندان فلوراید 1000 تا 1250 ppm یا 1450 تا 1500 ppm در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید، بیش‌تر شدن پوسیدگی دندانی را کاهش می‌دهد (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.25-؛ 55 مطالعه؛ و SMD: -0.36؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.29-؛ چهار مطالعه)؛ شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که خمیردندان فلوراید 1450 تا 1500 ppm، در مقایسه با خمیردندان فلوراید 1000 تا 1250 ppm، بیش‌تر شدن پوسیدگی دندان را اندکی کاهش می‌دهد (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.01-؛ 10 مطالعه)؛ و شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که بیش‌تر شدن پوسیدگی دندان با خمیردندان فلوراید 1700 تا 2200 ppm و 2400 تا 2800 ppm در مقایسه با خمیردندان فلوراید 1450 تا 1500 ppm، مشابه بودند (SMD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.15؛ فقط شواهد غیرمستقیم؛ SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.05؛ دو مطالعه).
در دندان‌های دائمی بزرگسالان، خمیردندان فلوراید 1000 یا 1100 ppm، در مقایسه با خمیردندان بدون فلوراید در بزرگسالان در هر سنی، بیش‌تر شدن DMFS را کاهش می‌دهد (MD: -0.53؛ 95% CI؛ 1.02- تا 0.04-؛ 2162 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد برای DMFT با قطعیت پایین بود.
فقط اقلیتی از مطالعات، عوارض جانبی خمیردندان را ارزیابی کردند. هنگامی که این اثرات گزارش شد، اثراتی مانند آسیب بافت نرم و رنگ‌گیری دندان کم بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.