مزایا و خطرات سرما درمانی پس از تعویض کل مفصل زانو چیست؟
پیام‌های کلیدی
سرما درمانی در مقایسه با دارونما (placebo)، ممکن است هدررفت خون، درد، دامنه حرکتی زانو و تورم کوتاه‌‌مدت را پس از تعویض کل مفصل زانو (total knee replacement; TKR) بهبود بخشد. از تاثیر مداخله بر ترانسفیوژن‌های خون، عملکرد زانو، تسکین درد، طول مدت بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی یا سطح فعالیت، کمتر مطمئن هستیم. اگرچه شواهد محدود بود، نگرانی کمی برای عوارض جانبی جدی با سرما درمانی وجود داشت.
استئوآرتریت چیست و چگونه درمان می‌شود؟
استئوآرتریت بیماری دژنراتیو مفاصل، مانند زانو، است. این وضعیت می‌تواند باعث درد، محدودیت عملکرد و بدتر شدن کیفیت زندگی شود. TKR می‌تواند در طولانی‌مدت به تسکین این وضعیت کمک کند، اما تاثیرات جراحی در طول دوره نقاهت (تا 6 ماه پس از جراحی) می‌تواند باعث ضعف و اختلال در افراد شود. سرما درمانی (کرایوتراپی (cryotherapy)) شامل اعمال دمای پائین روی پوست اطراف محل آسیب یا جراحی است. این کار را می‌توان با استفاده از کیسه‌های یخ یا دستگاه‌های تخصصی که آب سرد شده را به محل می‌رسانند، انجام داد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کرایوتراپی تاثیری بر هدررفت خون، درد و عملکرد زانو طی 48 ساعت پس از TKR دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که کرایوتراپی را در مقایسه با دارونما (placebo) در افراد پس از TKR بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 کارآزمایی‌ها را وارد کردیم که در آنها افراد تحت TKR، هر شکلی را از سرما درمانی (با یا بدون درمان‌های دیگر) دریافت کرده و با افرادی که آن را دریافت نکردند، مقایسه شدند. در مجموع از 1839 فرد در سنین میان 64 و 74 سال، ثبت‌نام به عمل آمد. پیامدهای مورد نظر در فاز حاد (طی 48 ساعت پس از جراحی) بودند، اما برخی از مطالعات شامل حداکثر 12 هفته پیگیری بودند.
نتایج اصلی
هدررفت خون
هدررفت خون با کرایوتراپی تا 13 روز پس از جراحی 264 میلی‌لیتر کمتر بود.
• افراد با کرایوتراپی 561 میلی‌لیتر خون از دست دادند.
• افراد بدون کرایوتراپی 825 میلی‌لیتر خون از دست دادند.
درد (نمرات پائین‌تر به معنی درد کمتر است)
درد با کرایوتراپی 2 روز پس از جراحی تا 1.6 امتیاز در مقیاس 0 تا 10 امتیازی بهتر شد.
• افرادی که کرایوتراپی دریافت کردند، درد خود را 3.2 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که کرایوتراپی نداشتند، درد خود را 4.8 امتیاز ارزیابی کردند.
ترانسفیوژن خون
به میزان %11 افراد بیشتر، یا 11 نفر بیشتر از هر 100 نفر، با کرایوتراپی در مدت 13 روز پس از جراحی، ترانسفیوژن خون دریافت کردند.
• از هر 100 نفر، 79 نفر با کرایوتراپی ترانسفیوژن دریافت کردند.
• از هر 100 نفر، 37 نفر بدون کرایوتراپی ترانسفیوژن دریافت کردند.
دامنه حرکتی زانو
هنگام ترخیص افراد از بیمارستان، فلکسیون (flexion) (خم شدن مفصل زانو) با کرایوتراپی 8.3 درجه بیشتر بود.
• فلکسیون در افرادی که کرایوتراپی انجام دادند، 71.2 درجه بود.
• فلکسیون در افرادی که کرایوتراپی انجام ندادند، 62.9 درجه بود.
عملکرد زانو
عملکرد زانو در مقیاس 0 تا 100 امتیازی با کرایوتراپی در 2 هفته پس از جراحی، 13.2 امتیاز بهتر بود.
• افرادی که کرایوتراپی انجام دادند، دارای نمره عملکرد 88.6 بودند.
• افرادی که کرایوتراپی انجام ندادند، دارای نمره عملکرد 75.4 بودند.
عوارض جانبی کلی
%0 افراد بیشتر، یا 0 نفر بیشتر از هر 100 نفر، با کرایوتراپی در مدت 30 روز پس از جراحی، ابتلا به عوارض جانبی را گزارش کردند.
• 2.7 نفر از هر 100 نفر بروز عوارض جانبی را با کرایوتراپی گزارش کردند.
• 2.1 نفر از هر 100 نفر بروز عوارض جانبی را بدون کرایوتراپی گزارش کردند.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
%0 افراد بیشتر، یا 0 نفر بیشتر از هر 100 نفر، با کرایوتراپی در مدت 30 روز پس از جراحی، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
• 0.4 نفر از هر 100 نفر با کرایوتراپی به دلیل بروز عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
• 0.2 نفر از هر 100 نفر بدون کرایوتراپی به دلیل بروز عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهدی که نشان می‌دهد سرما درمانی ممکن است میزان هدررفت خون، درد و دامنه حرکتی را پس از جراحی اندکی بهبود بخشد، اعتماد کمی داریم. ما مطمئن نیستیم که این روش خطر انجام ترانسفیوژن خون را کاهش دهد، عملکرد زانو را بهبود بخشد، خطر بروز عوارض جانبی را افزایش دهد یا به خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی کمک کند. عواملی که باعث کاهش اعتماد به این شواهد شدند، عبارت بودند از نقص در طراحی مطالعه (شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان‌ها اختصاص داده نشدند؛ برخی از شرکت‌کنندگان از مطالعه خارج شدند؛ شرکت‌کنندگان می‌توانستند بگویند چه درمانی دریافت کرده‌اند)، نبود تعداد کافی مطالعه یا شرکت‌کنندگان کافی برای اطمینان از نتایج، و تنوع نتایج و روش‌ها میان مطالعات.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 27 می 2022 به‌روز است.
قطعیت شواهد برای هدررفت خون، درد و دامنه حرکتی در سطح پائین و برای نرخ انجام ترانسفیوژن، عملکرد، کل عوارض جانبی و خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی در سطح بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی نرخ انجام ترانسفیوژن، عملکرد، کل عوارض جانبی یا خروج از درمان را به دلیل بروز عوارض جانبی بهبود بخشد. به دلیل وجود خطر سوگیری، غیر مستقیم بودن، عدم دقت و ناهمگونی، سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم. از این رو، مزایای بالقوه کرایوتراپی برای هدررفت خون، درد و دامنه حرکتی ممکن است برای توجیه استفاده از آن بسیار ناچیز باشد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر و با طراحی خوب، با تمرکز ویژه بر پیامدهای بالینی معنادار، مانند ترانسفیوژن خون، و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، مانند عملکرد زانو، کیفیت زندگی، سطح فعالیت و ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت، مورد نیاز است.
تعویض کل مفصل زانو (total knee replacement; TKR) یک مداخله شایع برای افراد مبتلا به استئوآرتریت علامت‌دار زانو در مرحله نهایی است که منجر به بهبود قابل‌توجهی در درد، عملکرد و کیفیت زندگی طی سه تا شش ماه می‌شود. با این حال، این روش به شدت با درد، ادم موضعی و هدررفت خون همراه است. مدیریت پس از جراحی ممکن است شامل کرایوتراپی (cryotherapy) باشد. این روش شامل اعمال دماهای پائین روی پوست اطراف محل جراحی، از طریق یخ یا آب سرد است، که اغلب با استفاده از دستگاه‌های تخصصی انجام می‌شود. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که در سال 2012 منتشر شد.
بررسی تاثیر کرایوتراپی در فاز حاد پس از TKR (طی 48 ساعت پس از جراحی) بر هدررفت خون، درد، نرخ ترانسفیوژن، دامنه حرکت، عملکرد زانو، عوارض جانبی و موارد خروج از درمان به علت بروز عوارض جانبی.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، شش بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، هم‌چنین فهرست منابع، لینک‌های مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را در 27 می 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای را وارد کردیم که کرایوتراپی را با یا بدون درمان‌های دیگر (مانند فشرده‌سازی، بلوک عصب منطقه‌ای یا حرکت غیر فعال مداوم) با عدم درمان، یا درمان دیگر به تنهایی، پس از TKR برای استئوآرتریت مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. هرگونه اختلاف‌نظر را مورد بحث و بررسی قرار داده و برای حل آنها، در صورت لزوم، با نویسنده دیگر مرور مشورت کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از هدررفت خون، درد، نرخ انجام ترانسفیوژن، دامنه حرکتی زانو، عملکرد زانو، کل عوارض جانبی و خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی. پیامدهای خفیف شامل استفاده از آنالژزی، تورم زانو، مدت زمان بستری، کیفیت زندگی، سطح فعالیت و ارزیابی کلی شرکت‌کننده از موفقیت درمان بود.
تعداد 22 کارآزمایی (20 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و دو کارآزمایی بالینی کنترل شده) را با مجموع 1839 شرکت‌کننده وارد کردیم. میانگین سنی نماینده جمعیت TKR بود، که از 64 تا 74 سال متغیر است.
کرایوتراپی همراه با فشرده‌سازی در چهار مطالعه با عدم درمان و در نه مطالعه با فشرده‌سازی تنها مقایسه شد. کرایوتراپی بدون فشرده‌سازی در هشت مطالعه با عدم درمان مقایسه شد. یک مطالعه کرایوتراپی بدون فشرده‌سازی را با گروه کنترل با فشرده‌سازی تنها مقایسه کرد. تمام مداخلات کنترل را در آنالیز اولیه ترکیب کردیم.
قطعیت شواهد برای هدررفت خون (کاهش به دلیل وجود سوگیری و ناهمگونی)، درد (کاهش تا دو سطح برای سوگیری) و دامنه حرکتی (کاهش برای سوگیری و غیر مستقیم بودن) در سطح پائین بود. برای نرخ ترانسفیوژن (کاهش برای سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت (imprecision))، عملکرد (کاهش تا دو سطح برای سوگیری و یک سطح برای ناهمگونی)، کل عوارض جانبی (کاهش برای سوگیری، غیر مستقیم بودن و عدم دقت) و خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی (کاهش برای سوگیری، غیر مستقیم بودن و عدم دقت) در سطح بسیار پائین بود. ماهیت کرایوتراپی انجام کورسازی (blinding) را دشوار کرد و اکثر مطالعات دارای خطر بالایی از سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) بودند.
شواهدی با قطعیت پائین از 12 کارآزمایی (956 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که کرایوتراپی ممکن است میزان هدررفت خون را در یک تا 13 روز پس از جراحی کاهش دهد. میزان هدررفت خون 825 میلی‌لیتر با عدم انجام کرایوتراپی و 561 میلی‌لیتر با انجام کرایوتراپی بود: تفاوت میانگین (MD): 264 میلی‌لیتر کمتر (95% فاصله اطمینان (CI): 7 میلی‌لیتر کمتر تا 516 میلی‌لیتر کمتر).
شواهدی با قطعیت پائین از شش کارآزمایی (530 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد کرایوتراپی ممکن است درد را در 48 ساعت در مقیاس 0 تا 10 نقطه‌ای آنالوگ بصری بهبود بخشد (نمرات پائین‌تر نشان دهنده درد کمتر است). درد بدون کرایوتراپی 4.8 امتیاز و با کرایوتراپی 3.16 امتیاز بود: MD معادل 1.6 امتیاز کمتر (95% CI؛ 2.3 امتیاز کمتر تا 1.0 امتیاز کمتر).
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی نرخ نیاز به ترانسفیوژن را در صفر تا 13 روز پس از جراحی بهبود بخشد. نرخ انجام ترانسفیوژن 37% بدون کرایوتراپی و 79% با کرایوتراپی بود (خطر نسبی (RR): 2.13؛ 95% CI؛ 0.04 تا 109.63؛ 2 کارآزمایی، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهدی با قطعیت پائین از سه کارآزمایی (174 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد کرایوتراپی ممکن است دامنه حرکتی را هنگام ترخیص بهبود بخشد: 62.9 درجه بدون کرایوتراپی و 71.2 درجه با کرایوتراپی: MD معادل 8.3 درجه بیشتر (95% CI؛ 3.6 درجه بیشتر تا 13.1 درجه بیشتر).
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی بتواند عملکرد را در مدت دو هفته پس از جراحی بهبود بخشد. عملکرد در مقیاس 0 تا 100 امتیازی شاخص آرتریت دانشگاه‌های Dutch Western Ontario و McMaster؛ (Dutch Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index; WOMAC) معادل 75.4 امتیاز (نمره پائین‌تر نشان دهنده عملکرد بدتر) در گروه کنترل و 88.6 امتیاز با کرایوتراپی بود (MD؛ 13.2 امتیاز بهتر؛ 95% CI؛ 0.5 امتیاز بدتر تا 27.1 امتیاز بهتر؛ 4 کارآزمایی، 296 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی کل عوارض جانبی را کاهش دهد: خطر نسبی 1.30 (95% CI؛ 0.53 تا 3.20؛ 16 کارآزمایی، 1199 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی شامل ناراحتی، واکنش‌های پوستی موضعی، عفونت‌های سطحی، آسیب‌های ناشی از سرما و رویدادهای ترومبولیتیک بودند.
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی موارد خروج از درمان را به دلیل بروز عوارض جانبی کاهش دهد (RR: 2.71؛ 95% CI؛ 0.42 تا 17.38؛ 19 کارآزمایی، 1347 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ مزیت قابل‌توجهی برای پیامدهای ثانویه استفاده از ضد درد، مدت زمان بستری، سطح فعالیت یا کیفیت زندگی یافت نشد. شواهد حاصل از هفت مطالعه (403 شرکت‌کننده) نشان داد که تورم کشکک میانی (mid-patella) میان دو تا شش روز پس از جراحی بهبود یافت (MD؛ 7.32 میلی‌متر کمتر؛ 95% CI؛ 11.79 تا 2.84 کمتر)، البته نه در شش هفته و سه ماه پس از جراحی. مطالعات وارد شده ارزیابی کلی شرکت‌کننده را از موفقیت ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.