حرف آخر
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که مصرف گاباپنتین (gabapentin) خوراکی در دوزهای 1200 میلی‌گرم در روز یا بیشتر تاثیر مهمی بر درد در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک با شدت متوسط یا شدید پس از زونا یا ناشی از دیابت دارد.
پیشینه
درد نوروپاتیک، درد ناشی از اعصاب آسیب دیده است. این نوع درد متفاوت از پیام‌های دردی است که در طول اعصاب سالم از بافت آسیب دیده (به‌عنوان مثال، زمین خوردن یا بریده شدن، یا زانوی دچار آرتریت) فرستاده می‌شوند. درد نوروپاتیک اغلب با داروهایی متفاوت از مواردی که برای درد ناشی از بافت آسیب دیده استفاده می‌شوند، تحت درمان قرار می‌گیرند، که ما اغلب آن‌ها را به‌عنوان داروی مسکّن می‌شناسیم. داروهایی که گاهی اوقات برای درمان افسردگی یا صرع استفاده می‌شوند، ممکن است در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک موثر باشند. یکی از این داروها گاباپنتین است. تعریف ما از یک نتیجه خوب عبارت است از فردی با سطح بالای تسکین درد و توانسته باشد مصرف دارو را ادامه دهد، بدون اینکه عوارض جانبی باعث توقف مصرف آن شود.
ویژگی‌های مطالعه
در ژانویه 2017، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای به جست‌وجو پرداختیم که در آن‌ها از گاباپنتین برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده شد. ما 37 مطالعه را پیدا کردیم که متناسب با معیارهای ورود بودند، 5914 شرکت‌کننده را برای درمان با گاباپنتین، دارونما (placebo)، یا سایر داروها تصادفی‌سازی کردند. مطالعات 4 تا 12 هفته طول کشیدند. بیشتر مطالعات پیامدهای مفیدی را گزارش کردند که افراد مبتلا به درد نوروپاتیک آن‌ها را مهم می‌دانند. نتایج به‌طور عمده در مورد درد پس از زونا و درد ناشی از آسیب به عصب در دیابت بود.
نتایج کلیدی
بروز درد پس از زونا، در 3 نفر از هر 10 بیماری که گاباپنتین دریافت کردند و در 2 نفر از هر 10 بیماری که با دارونما درمان شدند، تا نصف یا بیشتر کاهش یافت. این نوع درد برای 5 نفر از هر 10 بیماری که گاباپنتین دریافت کردند و برای 3 نفر از هر 10 بیماری که دارونما گرفتند، تا یک-سوم یا بیشتر کاهش یافت. درد ناشی از دیابت، با گاباپنتین در 4 نفر از هر 10 بیمار و با دارونما در 2 نفر از هر 10 بیمار، به میزان نصف یا بیشتر کاهش پیدا کرد. این نوع درد با گاباپنتین در 5 نفر از هر 10 بیمار و با دارونما در 4 نفر از هر 10 بیمار به میزان یک-سوم یا بیشتر کاهش یافت. شواهد قابل اطمینانی برای دیگر انواع درد نوروپاتیک وجود نداشت.
وقوع عوارض جانبی با گاباپنتین (6 از 10) شایع‌تر از دارونما (5 از 10) بود. سرگیجه، خواب‌آلودگی، احتباس آب (water retention)، و مشکلاتی در راه رفتن هر کدام در تقریبا 1 نفر از هر 10 بیماری که گاباپنتین مصرف کردند، رخ داد. عوارض جانبی جدی شایع نبوده، و تفاوتی بین گاباپنتین و دارونما وجود نداشت. تعداد بیمارانی که مصرف گاباپنتین را به علت ابتلا به عوارض جانبی متوقف کردند، اندکی بیشتر بود.
گاباپنتین برای برخی از افراد مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک مفید است. پیش از مصرف دارو نمی‌توان گفت چه کسی از مصرف آن منفعت خواهد برد و برای چه کسی منفعتی نخواهد داشت. دانش فعلی نشان می‌دهد که انجام یک کارآزمایی کوتاه-مدت بهترین راه برای پاسخ به این سوال است.
کیفیت شواهد
شواهد عمدتا کیفیت متوسطی داشتند. این بدان معنی است که انجام تحقیق اندیکاسیون خوبی را از تاثیر احتمالی مداخله نشان می‌دهد. احتمال اینکه این تاثیر به‌طور قابل ملاحظه‌ای متفاوت باشد، متوسط است.
گاباپنتین در دوزهای 1800 میلی‌گرم تا 3600 میلی‌گرم در روز (1200 تا 3600 میلی‌گرم گاباپنتین اناکاربیل) می‌تواند سطوح خوبی را از تسکین درد برای برخی از افراد مبتلا به نورالژی پس از هرپس و نوروپاتی محیطی دیابتی فراهم کند. شواهد برای دیگر انواع درد نوروپاتیک بسیار محدود است. پیامد کاهش حداقل 50% در شدت درد به‌عنوان یک پیامد مفید درمان برای بیماران محسوب می‌شود، و دستیابی به این میزان از تسکین درد با اثرات مفید مهمی بر تداخل خواب، خستگی، و افسردگی، همچنین کیفیت زندگی، عملکرد، و کار کردن همراه است. حدود 3 یا 4 شرکت‌کننده از هر 10 مورد درمان شده با گاباپنتین، در مقایسه با 1 یا 2 مورد از هر 10 شرکت‌کننده تحت درمان با دارونما، این میزان تسکین درد را به دست آوردند. بیش از نیمی از افرادی که با گاباپنتین درمان شدند، تسکین درد چشمگیری نخواهند داشت اما ممکن است دچار عوارض جانبی شوند. نتیجه‌گیری‌ها از زمان به‌روزرسانی قبلی این مرور تغییر نکرده‌اند.
داروی گاباپنتین (gabapentin) معمولا برای درمان درد نوروپاتیک (درد ناشی از آسیب به عصب) تجویز می‌شود. این مرور، مطالعه‌ای را که در سال 2014 منتشر شده، و مرورهای قبلی را که در سال‌های 2011، 2005 و 2000 منتشر شدند، به‌روز می‌کند.
ارزیابی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی گاباپنتین بر درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان.
برای این به‌روزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، از ژانویه 2014 تا ژانویه 2017، جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور را با طول مدت دو هفته یا بیشتر وارد کردیم، که به مقایسه گاباپنتین (با هر روش تجویزی) با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگری برای مدیریت درد نوروپاتیک، با ارزیابی درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی و سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شرکت‌کنندگانی با تسکین قابل ملاحظه درد (حداقل 50% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود بسیار زیاد در مقیاس درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC))، یا تسکین متوسط درد (حداقل 30% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس PGIC). تجزیه‌وتحلیل تجمعی را برای هر مزیت قابل توجه یا در حد متوسط انجام دادیم. در جایی که انجام تجزیه‌وتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، از داده‌های دو-حالتی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (number needed to treat; NNH) تا حصول یک پیامد مفید یا یک پیامد مضر (NNH) بیشتر، استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
چهار مطالعه جدید (530 شرکت‌کننده) را وارد کرده، و سه مطالعه وارد شده قبلی (126 شرکت‌کننده) را خارج کردیم. در مجموع، 37 مطالعه اطلاعات مربوط به 5914 شرکت‌کننده را ارائه کردند. اکثر مطالعات از گاباپنتین خوراکی یا گاباپنتین اناکاربیل (encarbil) در دوزهای 1200 میلی‌گرم یا بیشتر در روز در بیماری‌های مختلف درد نوروپاتیک، اغلب نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia) و نوروپاتی دیابتی دردناک (painful diabetic neuropathy)، استفاده کردند. طول مدت مطالعه معمولا چهار تا 12 هفته بود. برخی از مطالعات پیامدهای مهم مورد نظر را گزارش نکردند. خطر بالای سوگیری عمدتا به دلیل حجم نمونه کوچک (به ویژه در مطالعات متقاطع)، و دستکاری داده‌ها پس از خروج بیماران از مطالعه رخ داد.
در نورالژی پس از هرپس، بیشتر شرکت‌کنندگان (32%) با مصرف گاباپنتین به میزان 1200 میلی‌گرم در روز یا بیشتر، منفعت قابل توجهی (حداقل 50% تسکین درد یا بهبودی بسیار زیاد در مقیاس PGIC) را نسبت به دارونما (17%) (RR: 1.8؛ (95% CI؛ 1.5 تا 2.1)؛ NNT = 6.7 (5.4 تا 8.7)؛ 8 مطالعه، 2260 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) داشتند. شرکت‌کنندگان بیشتری (46%) با مصرف گاباپنتین به میزان 1200 میلی‌گرم در روز یا بیشتر منفعت متوسطی (حداقل 30% تسکین درد یا بهبودی زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس PGIC) را نسبت به دارونما (25%) (RR: 1.8؛ (95% CI؛ 1.6 تا 2.0)؛ NNT = 4.8 (4.1 تا 6.0)؛ 8 مطالعه؛ 2260 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) گزارش کردند.
در نوروپاتی دیابتی دردناک، بیشتر شرکت‌کنندگان (38%) با مصرف گاباپنتین به میزان 1200 میلی‌گرم در روز یا بیشتر، مزیت قابل توجهی (حداقل 50% تسکین درد یا بهبود بسیار زیاد در مقیاس PGIC) را نسبت به دارونما (23%) (RR: 1.7؛ (95% CI؛ 1.4 تا 2.0)؛ NNT = 6.6؛ (5.0 تا 10)؛ 6 مطالعه، 1331 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) نشان دادند. شرکت‌کنندگان بیشتری (52%) با مصرف گاباپنتین به میزان 1200 میلی‌گرم در روز یا بیشتر، مزیت متوسطی (حداقل 30% تسکین درد یا بهبودی زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس PGIC) را نسبت به دارونما (37%) (RR: 1.4؛ (95% CI؛ 1.3 تا 1.6)؛ NNT = 6.6 (4.9 تا 9.9)؛ 7 مطالعه؛ 1439 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) گزارش کردند.
برای همه بیماری‌های ترکیب شده، خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی، با مصرف گاباپنتین (11%) بسیار شایع‌تر از دارونما (8.2%) (RR: 1.4؛ (95% CI؛ 1.1 تا 1.7)؛ NNH = 30 (20 تا 65)؛ 22 مطالعه، 4346 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) بود. میزان بروز عوارض جانبی جدی با گاباپنتین (3.2%) در مقایسه با دارونما (2.8%) شایع‌تر نبود (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.7)؛ 19 مطالعه؛ 3948 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ هشت مورد مرگ‌ومیر گزارش شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان با گاباپنتین (63%) در مقایسه با دارونما (49%) دچار حداقل یک مورد عارضه جانبی شدند (RR: 1.3؛ (95% CI؛ 1.2 تا 1.4)؛ NNH = 7.5 (6.1 تا 9.6)؛ 18 مطالعه؛ 4279 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی فردی به‌طور معنی‌داری با گاباپنتین بیشتر رخ داد. شرکت‌کنندگان مصرف‌کننده گاباپنتین، دچار سرگیجه (19%)، خواب‌آلودگی (14%)، ادم محیطی (7%)، و اختلال در راه رفتن (14%) شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.