پژوهشگران کاکرین نسبت به اجرای مروری در جهت بررسی تاثیرات مشوق‌های مادی (اقتصادی) یا توانمندسازی‌ها بر پایبندی بیماران به تبعیت از درمان و پیامدها مربوط به بیمارانی که از آن‌ها تست گرفته شده یا برای توبرکلوزیس (TB) فعال یا نهفته تحت درمان قرار داشتند، اقدام کردند. آن‌ها پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 5 جون 2015، تعداد 12 RCT را وارد این مطالعه مروری کاکرین کردند.
عوامل انگیزشی و توانمندسازی‌ها چه هستند و چگونه می‌توانند سطح مراقبت از بیمار را بهبود دهند؟
عوامل انگیزشی مادی و توانمندسازی‌ها عبارتند از مداخلات اقتصادی که ممکن است برای تشویق رفتار سالم (عوامل انگیزشی) یا حذف موانع اقتصادی در جهت دستیابی به مراقبت‌های سلامت (توانمندسازی‌ها) به بیماران ارائه شوند. عوامل انگیزشی و توانمندسازی‌ها ممکن است در قالب پول یا بن-کارت، یا به صورت غیر-مستقیم به صورت تدارک خدمتی که برای آن بیمار ممکن است مجبور به پرداخت هزینه باشد (مانند رفت‌وآمد به مرکز مراقبت‌های سلامت) به بیمار داده شوند.
آنچه این تحقیق به ما می‌گوید
عوامل انگیزشی مادی و توانمندسازی‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بهبود پیامدهای مربوط به بیماران تحت درمان برای TB فعال داشته باشند (شواهد با کیفیت پائین)، اما به انجام کارآزمایی‌های بیشتری از عوامل انگیزشی و توانمندسازی‌های جایگزین نیاز است.
عوامل انگیزشی مادی و توانمندسازی‌ها ممکن است تا حدودی بر تکمیل دوره پروفیلاکسی برای TB نهفته در برخی شرایط اثر داشته باشند اما نتایج کارآزمایی مختلط بودند، به‌طوری که یک کارآزمایی شواهدی را مبنی بر اثرگذاری قابل‌توجه نشان داد و دو کارآزمایی دیگر هیچ تاثیری را نشان ندادند (شواهد با کیفیت پائین).
عوامل انگیزشی مادی و توانمندسازی‌هایی که فقط یک مرتبه ارائه می‌شوند (one-off) احتمالا نرخ‌های یک مرتبه باز-مراجعه را به کلینیک با وقت قبلی برای بیمارانی که شروع به دریافت درمان پروفیلاکسی برای TB کرده یا این درمان را ادامه می‌دهند، بهبود می‌دهند (شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است نرخ باز-مراجعه به کلینیک را برای خوانش تست‌های تشخیصی برای TB بهبود دهند (شواهد با کیفیت پائین).
بنابراین اگرچه عوامل انگیزشی و توانمندسازی‌ها ممکن است تا حدی حضور بیمار را در کلینیک در یک دوره کوتاه-مدت بهبود دهند، برای تعیین اثرگذاری مثبت و مهم این عوامل و توانمندسازی‌ها بر درمان TB در یک دوره طولانی-مدت، به انجام پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
مشوق‌های مادی و توانمندسازی‌ها ممکن است تا حدی دارای اثرات مثبت کوتاه-مدت بر حضور افراد در کلینیک، به ویژه در مورد گروه‌های جمعیتی در حاشیه از جمله مصرف‌کنندگان مواد مخدر، زندانیان تازه آزاد شده و افراد بی‌خانمان باشند، اما در حال حاضر شواهد کافی برای دانستن اینکه این عوامل انگیزشی می‌توانند پایبندی افراد را به تبعیت از درمان TB در طولانی-مدت بهبود بخشند یا خیر، وجود ندارد.
پایبندی بیمار به مصرف داروها، به ویژه در شرایطی که نیازمند دوره درمانی طولانی-مدت است، مانند بیماری سل (tuberculosis; TB)، معمولا کمتر از میزان ایده‌آل بوده و این امر می‌تواند منجر به پیامدهای درمانی ضعیف شود. برخی اوقات مشوق‌های مادی با هدف پاداش‌دهی به رفتار مطلوب بیمار و توانمندسازی‌ها برای از میان برداشتن موانع اقتصادی به منظور دسترسی به خدمات، در قالب ارائه پول نقد، انواع بن-کارت‌ها، یا غذا، در جهت بهبود پایبندی به تبعیت از درمان به بیماران داده می‌شود.
ارزیابی اثرات مشوق‌ها و توانمندسازی‌های مادی در بیمارانی که تحت آزمایش‌های تشخیصی یا درمان پروفیلاکتیک یا درمانی برای TB قرار داشتند.
جست‌وجوی جامعی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ Science Citation Index؛ و فهرست منابع مقالات مرتبط تا 5 جون 2015 انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با مشوق‌های مادی در بیماران تحت بررسی برای شناسایی موارد مبتلا به TB، یا تحت درمان برای موارد مبتلا به TB نهفته (latent) یا فعال (active).
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری و انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده پرداختند. اثرات مداخلات را با استفاده از خطر نسبی (RR) مقایسه کرده، و آن‌ها را با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ما 12 کارآزمایی واجد شرایط را شناسایی کردیم. ده مورد از این کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا (USA) به اجرا درآمدند: در نوجوانان (یک کارآزمایی)، در افراد تزریق‌کننده مواد مخدر یا مصرف‌کنندگان کوکائین (چهار کارآزمایی)، در بزرگسالان بی‌خانمان (سه کارآزمایی)، و در زندانیان (دو کارآزمایی). دو کارآزمایی باقی‌مانده در جمعیت‌های بزرگسال در تیمور-لسته (Timor-Leste) و آفریقای جنوبی انجام شدند.
برنامه‌های تشویقی ادامه‌دار
فقط دو کارآزمایی به ارزیابی تاثیر مشوق‌های مادی و توانمندسازی‌ها بر بهبود پایبندی به درمان در طولانی-مدت و تکمیل دوره درمان برای TB فعال پرداخته و هیچ یک از آن‌ها مزیت شفافی را از این مداخله نشان ندادند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.14؛ دو کارآزمایی؛ 4356 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک کارآزمایی، عامل انگیزشی، شامل یک وعده غذایی روزانه گرم بود، اما به دلیل راحت نبودن حضور افراد در کلینیک در میانه روز، به خوبی از سوی جمعیت مورد بررسی دریافت نشد، در حالی که در کارآزمایی دیگر پرستارانی که به توزیع بن-کارت‌ها پرداختند، تصمیم به «سهمیه‌بندی» توزیع بن-کارت‌ها میان بیماران واجد شرایط گرفتند، به طوری که فقط به افرادی بن-کارت دادند که احساس می‌کردند بیش از دیگران نیازمند هستند.
سه کارآزمایی اثرات مشوق‌های مادی و توانمندسازی‌ها را بر تکمیل دوره پروفیلاکسی TB با نتایج مختلط مورد ارزیابی قرار دادند (شواهد با کیفیت پائین). ارائه مشوق‌های مادی به مصرف‌کنندگان مواد مخدر در هر مرتبه ویزیت در کلینیک در محیطی که نرخ تکمیل درمان در گروه کنترل به‌طور قابل‌توجهی پائین بود، اثری بزرگی داشت (تکمیل دوره درمان: 52.8% در گروه مداخله در مقابل 3.6% در گروه کنترل؛ RR: 14.53؛ 95% CI؛ 3.64 تا 57.98؛ یک کارآزمایی؛ 108 شرکت‌کننده)، اما در یک کارآزمایی که به ارزیابی مشوق‌های پولی در مورد زندانیان تازه آزاد شده پرداخت (373 شرکت‌کننده)، یا کارآزمایی دیگری که به ارزیابی عوامل انگیزشی مادی پیشنهاد شده از سوی والدین به نوجوانان خود پرداخت (388 شرکت‌کننده) این اثرات دیده نشدند.
عوامل انگیزشی که فقط یک بار ارائه شدند
با این حال، در جمعیت‌های خاص، مانند زندانیان اخیرا آزاد شده، مصرف‌کنندگان مواد مخدر و بی‌خانمان‌ها، کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که مشوق‌های مادی احتمالا حضور مجدد آن‌ها را در کلینیک برای شروع یا ادامه پروفیلاکسی ضد-TB بهبود می‌بخشند (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.27 تا 1.96؛ سه کارآزمایی، 595 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است نرخ بازگشت افراد را برای خواندن نتایج تست پوستی توبرکولین افزایش دهند (RR: 2.16؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.29؛ دو کارآزمایی، 1371 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین).
مقایسه انواع مختلف مشوق‌ها
کارآزمایی‌های تکی در زیر-گروه‌های جمعیتی خاص نشان می‌دهند که ارائه یک عامل انگیزشی پولی فوری ممکن است نسبت به عامل انگیزشی تاخیری تا پس از تکمیل دوره درمان، اثربخش‌تر باشد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.24؛ یک کارآزمایی؛ 300 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، مشوق‌های پولی ممکن است نسبت به انواع غیر-پولی اثربخش‌تر باشند (تکمیل دوره پروفیلاکسی TB: RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.56؛ یک کارآزمایی؛ 141 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ مراجعه مجدد برای خوانش تست پوستی: RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.19؛ یک کارآزمایی؛ 652 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و عوامل انگیزشی پولی با مبالغ بالاتر ممکن است نسبت به عوامل انگیزشی پولی با مبالغ کمتر اثربخش‌تر باشند (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.16؛ یک کارآزمایی؛ 404 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.