سوال مطالعه مروری
در این مرور کاکرین، اثرات میکروب‌کش‌های موضعی (مواد شیمیایی قابل استفاده در داخل واژن یا رکتوم) را در مقایسه با دارونما (placebo) (ماده غیر-فعال) برای پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های مقاربتی (sexually-transmitted infections; STIs) از جمله HIV در زنانی که با مردان و مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند، ارزیابی کردیم.
پیشینه
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2012 منتشر شد. علیرغم راهکارهای پیشگیری که تا به امروز به کار گرفته شده، بروز STIهای قابل درمان و غیر-قابل درمان همچنان در حال افزایش است. زنان اغلب بالاترین نرخ STIها را داشته و تعداد نامتناسبی را از عفونت‌های جدید تشکیل می‌دهند. STIها اغلب بدون نشانه هستند. علیرغم آسیب‌پذیری بیشتر زنان، گزینه‌های فعلی برای کاهش گسترش STI در آن‌ها محدود است. بنابراین نیاز آشکاری به استقرار استراتژی‌های جدید و موثر برای پیشگیری از ابتلا به STIها، از جمله HIV وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
محققین کاکرین، منابع علمی موجود را تا آگوست 2020 جست‌وجو کرده و 12 کارآزمایی را با 32,464 زنی که با مردان رابطه جنسی داشتند، انتخاب کردند. کارآزمایی‌ها شامل هفت نوع داروی موضعی (شش مورد ژل واژینال و یک مورد حلقه واژینال) بودند که با دارونما مقایسه شده، و همگی روی زنان بالای 16 سال انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها در منطقه جنوب صحرای آفریقا انجام شدند، یک مورد محل مطالعه دیگری در هند و دیگری دارای یک محل مطالعه دیگر در ایالات متحده بود. محققان کاکرین هیچ مطالعه‌ای را روی مردانی که با مردان رابطه جنسی داشتند، پیدا نکردند.
نتایج کلیدی
در مقایسه با دارونما (placebo)، نرخ عفونت HIV در گروهی که از داروی موضعی واژینال حاوی ضد-رتروویروس موسوم به داپیویرین (dapivirine) استفاده کردند کمتر بود، اما سایر STIها با نرخ مشابهی در گروه‌های داپیویرین و دارونما رخ دادند. ژل تنوفوویر (tenofovir) نیز نرخ عفونت ویروس هرپس سیمپلکس را کاهش می‌دهد، اما روی سایر STIها تاثیری ندارد. علاوه بر این، ژل سولفات سلولز (cellulose sulphate) در مقایسه با دارونما نرخ کمتری را از عفونت کلامیدیا ایجاد کرد. زمانی که سایر ژل‌های میکروب‌کش با دارونما مقایسه شدند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ STIها دیده شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها STIهای قارچی را به عنوان پیامد گزارش نکردند.
در مقایسه با دارونما (placebo)، نرخ عفونت HIV در گروهی که از داروی موضعی واژینال حاوی ضد-رتروویروس موسوم به داپیویرین (dapivirine) استفاده کردند کمتر بود، اما سایر STIها با نرخ مشابهی در گروه‌های داپیویرین و دارونما رخ دادند. ژل تنوفوویر ممکن است نرخ عفونت ویروس هرپس سیمپلکس را کاهش دهد، اما تاثیری روی دیگر STIها ندارد. ژل سولفات سلولز در مقایسه با دارونما نرخ کمتری را از عفونت کلامیدیا ایجاد می‌کند. زمانی که سایر ژل‌های میکروب‌کش با دارونما مقایسه می‌شوند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ STIها دیده شود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها STIهای قارچی را به عنوان پیامد گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
به دلیل وجود ناهمگونی و تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان برای میکروب‌کش‌های مشخص، قطعیت شواهد برای اکثر پیامد‌های گزارش شده در این مرور پائین بود. این امر منجر به عدم دقت یافته‌ها (اعم از مزایای بالینی بزرگ تا آسیب‌های قابل توجه) شد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مطالعه مروری، مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا آگوست 2020 منتشر شدند.
شواهد موجود نشان می‌دهد که میکروب‌کش واژینال داپیویرین احتمالا میزان ابتلا را به HIV در زنانی که با مردان رابطه جنسی دارند، کاهش می‌دهد. انواع دیگر میکروب‌کش‌های واژینال شواهدی را مبنی بر تاثیر بر ابتلا به STIها، از جمله HIV، نشان نداده‌اند. باید تحقیقات بیشتری در زمینه توسعه و تست میکروب‌کش‌های جدید ادامه یابد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در شماره 6، سال 2012 منتشر شد. عفونت‌های منتقله از راه جنسی یا مقاربتی (sexually-transmitted infections; STIs) همچنان در سراسر جهان در حال افزایش است، و بار (burden) موربیدیتی و مورتالیتی زیادی را به همراه دارد. برای دستیابی به اهداف استراتژی جهانی سازمان جهانی بهداشت (WHO) جهت پیشگیری و کنترل این عفونت‌ها، استفاده از استراتژی‌های پیشگیری موثر از جمله میکروب‌کش‌ها مورد نیاز است.
تعیین اثربخشی و ایمنی میکروب‌کش‌های موضعی در پیشگیری از ابتلا به STIها، از جمله HIV.
تا آگوست 2020، جست‌وجوی جامعی را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ CLIB؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و فهرست منابع مقالات مرتبط انجام دادیم. علاوه بر این، با سازمان‌ها و متخصصین مربوطه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با محوریت میکروب‌کش‌های موضعی واژینال در مقایسه با دارونما (placebo) (به استثنای nonoxynol-9 چون در مرورهای کاکرین مرتبط پوشش داده شده است) وارد کردیم. شرکت‌کنندگان واجد شرایط، زنان غیر-باردار و از نظر جنسی فعال، WSM و MSM در نظر گرفته شدند، که مبتلا به هیچ STI آزمایشگاهی تائید شده‌ای نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم دو بار به غربالگری و انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند، و اختلافات با اجماع نظر برطرف شد. یک متاآنالیز اثر-ثابت و طبقه‌بندی شده را بر اساس نوع میکروب‌کش انجام داده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت کارآزمایی را از نسخه قبلی مرور و چهار کارآزمایی جدید را وارد کردیم، یعنی در مجموع 12 کارآزمایی با 32,464 شرکت‌کننده (همه WSM) وارد شدند. هیچ مطالعه واجد شرایطی را پیدا نکردیم که MSM را وارد کرده یا STI قارچی را به عنوان پیامد گزارش کرده باشد. هیچ مطالعه‌ای را در انتظار ارزیابی نداریم.
همه 12 کارآزمایی در منطقه جنوب صحرای آفریقا انجام شدند، یک مورد محل مطالعه دیگری در هند، و دیگری محل مطالعه دیگری در ایالات متحده داشت. میکروب‌کش‌های واژینال بررسی شده عبارت بودند از BufferGel و PRO 2000 (1 کارآزمایی، 3101 زن)، Carraguard (1 کارآزمایی، 6202 زن)، سولفات سلولز (cellulose sulphate) (2 کارآزمایی، 3069 زن)، داپیویرین (dapivirine) (2 کارآزمایی، 4588 زن)، PRO 2000 (1 کارآزمایی، 9385 زن)، C31G (SAVVY) (2 کارآزمایی، 4295 زن) و تنوفوویر (tenofovir) (3 کارآزمایی، 4958 زن). تمامی میکروب‌کش‌ها با دارونما مقایسه شده و همه کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری بودند.
داپیویرین احتمالا خطر ابتلا را به عفونت HIV کاهش می‌دهد: خطر نسبی (RR): 0.71، (95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 0.89؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی؛ 4588 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). سایر میکروب‌کش‌ها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به HIV (شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند؛ شامل تنوفوویر (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.02)، سولفات سلولز (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.95)، BufferGel (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.52)، Carraguard (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.11)، PRO 2000 (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.14) و SAVVY (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.41).
شواهد موجود نشان می‌دهد که سولفات سلولز (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.37 تا 2.62، 1 کارآزمایی، 1425 زن)، و PRO 2000 (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.23) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به عفونت ویروس هرپس سیمپلکس نوع 2 (شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. دو مطالعه داده‌های مربوط به تاثیر تنوفوویر را بر این ویروس گزارش کردند. یک مطالعه پیشنهاد کرد که تنوفوویر ممکن است خطر ابتلا را کاهش دهد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.82؛ 224 شرکت‌کننده) در حالی که دیگری شواهدی را از تاثیر آن پیدا نکرد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.03؛ 1003 شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل توجه تاثیر مداخله بین دو مطالعه (l2 = 85%)، نتیجه تجمعی را گزارش نکردیم.
شواهد همچنین نشان می‌دهد که داپیویرین (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.63 تا 4.59)، تنوفوویر (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.78)، سولفات سلولز (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.81)، و Carraguard (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.52) ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر ابتلا به سفلیس داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین).
علاوه بر این، داپیویرین (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.07)، تنوفوویر (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.13)، سولفات سلولز (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.99)، BufferGel (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.45)، Carraguard (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.12) و PRO 2000 (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.22) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به عفونت کلامیدیا ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین).
شواهد همچنین حاکی از آن است که میکروب‌کش‌های موضعی فعلی احتمالا تاثیری بر خطر ابتلا به سوزاک، کندیلوما اکومیناتوم، تریکوموناس یا عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (شواهد با قطعیت پائین) ندارند. استفاده از میکروب‌کش در 12 کارآزمایی، در مقایسه با دارونما، هیچ تفاوتی را در نرخ بروز حوادث جانبی ایجاد نکرد.
هیچ مطالعه‌ای درباره مقبولیت مداخله گزارشی را ارائه نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.