سوال مطالعه مروری
داروهای ADHD در کودکان مبتلا به ADHD و تیک، چگونه بر نشانه‌های هر دو اختلال اثر می‌گذارند؟
پیشینه
حدود نیمی از تمام کودکان مبتلا به اختلالات تیک (ترکیبی از آواگری و حرکات تکراری)، مبتلا به ADHD (مشکلات مربوط به بیش‌فعالی، تحریک‌پذیری و حفظ توجه) نیز هستند. برای کودکان، نشانه‌های ADHD اغلب ناتوان کننده‌تر از تیک هستند. از لحاظ تاریخی، توانایی گزارش شده درباره داروهای محرک در بدتر شدن تیک، استفاده از آنها را در کودکانی که هم اختلال مزمن تیک (که بیش از یک سال از شروع اولین تیک آنها می‌گذرد) و هم ADHD دارند، محدود کرده است. برای ارزیابی شواهد مربوط به این پدیده گزارش شده، ما کارآزمایی‌های بالینی مربوط به داروهای ADHD را که به‌ویژه در کودکان مبتلا به اختلالات تیک مورد استفاده قرار گرفتند، جست‌وجو کردیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا سپتامبر 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه را با 510 شرکت‌کننده (443 پسر، 67 دختر) در مرور خود وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در این مطالعات، کودکانی بودند که هم مبتلا به ADHD بودند و هم اختلال مزمن تیک داشتند. مطالعات وارد شده چندین داروی مختلف را برای ADHD ارزیابی کردند، از جمله محرک‌ها (متیل‌فنیدیت (methylphenidate)، دکستروآمفتامین (dextroamphetamine)) و غیر-محرک‌ها (کلونیدین (clonidine)، گوانفاسین (guanfacine)، دسیپرامین (desipramine)، آتوموکستین (atomoxetine)، و دپرنیل (deprenyl)). تمام مطالعات در ایالات متحده امریکا انجام گرفت و طول مدت آنها بین سه تا 22 هفته متغیر بود.
منابع تامین مالی مطالعه
پنج مطالعه از هشت مطالعه از سازمان‌های خیریه، یا سازمان‌های دولتی، یا هر دو حمایت مالی دریافت کردند. یک مطالعه توسط تولید کننده دارو تامین مالی شد. دو مطالعه دیگر منبع مالی برای مطالعه را مشخص نکردند.
نتایج کلیدی
کارآزمایی‌های این مرور نشان دادند که چندین داروی محرک و غیر-محرک ممکن است نشانه‌های ADHD را در کودکان مبتلا به ADHD و تیک بهبود ببخشد. در دوزهای بالا، دکستروآمفتامین ممکن است در ابتدا تیک را در بعضی از کودکان بدتر کند، و افزایش دوز دکستروآمفتامین و متیل‌فنیدیت ممکن است به علت تشدید تیک محدود شود. با این حال، در اکثر کودکان، نشانه‌های تیک و ADHD ممکن است با استفاده از داروهای محرک بهبود یابد.
کیفیت شواهد
برای متیل‌فنیدیت، اتوموکستین (atomoxetine)، و کلونیدین شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد، و برای دسیپرامین، دکستروآمفتامین، گوانفاسین و دپرنیل در درمان ADHD در کودکان مبتلا به تیک شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد. این شواهد با تعداد کم کارآزمایی‌ها، تعداد کم شرکت‌کنندگان و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده محدود شد.
به دنبال جست‌وجوی به‌روز شده مطالعات بالقوه مرتبط، ما هیچ مطالعه جدیدی نیافتیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشته باشند و بنابراین نتیجه‌گیری‌های ما تغییر نکرده است.
به نظر می‌رسد که متیل‌فنیدیت، کلونیدین، گوانفاسین، دسیپرامین و اتوموکستین نشانه‌های ADHD را در کودکان مبتلا به تیک کاهش می‌دهند، گرچه کیفیت شواهد موجود پائین تا بسیار پائین بود. اگرچه نشان داده شده که محرک‌ها، تیک را در بسیاری از افراد مبتلا به اختلالات تیک بدتر می‌کنند، با این حال، ممکن است در موارد فردی تیک را تشدید کنند. در این موارد، درمان با آگونیست‌های آلفا (alpha agonists) یا اتوموکستین ممکن است یک جایگزین باشند. اگرچه شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دسیپرامین ممکن است تیک و ADHD را در کودکان بهبود ببخشد، نگرانی‌های ایمنی احتمالا استفاده از آن را در این جمعیت هم‌چنان محدود خواهد کرد.
این یک نسخه به‌روز از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 4، 2011 منتشر شد.
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) جزو شایع‌ترین اختلالات روانپزشکی همزمان است که اختلالات تیک را پیچیده می‌کند. داروهایی که معمولا برای درمان نشانه‌های ADHD استفاده می‌شوند عبارتند از محرک‌هایی مانند متیل‌فنیدیت (methylphenidate) و آمفتامین (amphetamine)؛ غیر-محرک‌هایی مانند اتوموکسیتین (atomoxetine)؛ داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants)؛ و آگونیست‌های آلفا (alpha agonists). آگونیست‌های آلفا برای درمان تیک نیز استفاده می‌شود. با توجه به اثر نشانه‌های ADHD بر کودک مبتلا به اختلال تیک، درمان ADHD اغلب از اولویت بیش‌تری نسبت به مدیریت دارویی تیک برخوردار است. با این حال، چندین دهه، متخصصان بالینی برای درمان کودکان مبتلا به ADHD و تیک‌ها، به دلیل ترس از بدتر شدن تیک خود، مایل به استفاده از محرک‌ها بودند.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های فارماکولوژیک برای ADHD در کودکان مبتلا به اختلالات همزمان تیک در نشانه‌های ADHD و تیک.
در سپتامبر 2017، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 12 بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی را نیز جست‌وجو کرده و برای مطالعات در حال انجام و منتشر نشده با متخصصین در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، دوسو-کور، کنترل شده مربوط به هر درمان فارماکولوژیکی را برای ADHD که به ویژه در کودکان مبتلا به اختلالات همزمان تیک استفاده می‌شد، وارد کردیم. طرح‌های مطالعه گروه-موازی و متقاطع را وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم، که در آن دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را وارد کردند، داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) طبقه‌بندی کردند.
در این مرور هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (چهار کارآزمایی از نوع کارآزمایی‌های متقاطع بودند) را با 510 شرکت‌کننده (443 پسر و 67 دختر) وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در این مطالعات، کودکانی بودند که هم مبتلا به ADHD بودند و هم اختلال مزمن تیک داشتند. تمام مطالعات در ایالات متحده امریکا انجام گرفت و طول مدت آنها بین سه تا 22 هفته متغیر بود. پنج مطالعه از هشت مطالعه از سازمان‌های خیریه، یا سازمان‌های دولتی، یا هر دو حمایت مالی دریافت کردند. یک مطالعه توسط تولید کننده دارو تامین مالی شد. دو مطالعه دیگر منبع مالی را مشخص نکردند. خطر سوگیری مطالعات وارد شده برای کورسازی پائین؛ برای تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پائین یا نامشخص؛ و برای گزارش‌دهی پیامد انتخابی پائین یا بالا بود. به دلیل ناهمگونی بالینی قابل توجه و مشکلات مربوط به واحد تجزیهوتحلیل قادر به ترکیب هیچ یک از مطالعات در متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم.
چندین کارآزمایی، عوامل متعددی را مورد ارزیابی قرار دادند. داروهای ارزیابی شده عبارت بودند از: متیل‌فنیدیت، کلونیدین (clonidine)، دسیپرامین (desipramine)، دکستروآمفتامین (dextroamphetamine)، گوانفاسین (guanfacine)، اتوموکستین (atomoxetine)، و دپرنیل (deprenyl). در درمان ADHD در کودکان مبتلا به تیک، برای متیل‌فنیدیت، اتوموکستین و کلونیدین شواهدی با کیفیت پائین و برای دسیپرامین، دکستروآمفتامین، گوانفاسین و دپرنیل شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت. تمام مطالعات، به استثنای مطالعه استفاده کننده از دپرنیل، بهبود را در نشانه‌های ADHD گزارش کردند. نشانه‌های تیک در کودکان درمان شده با گوانفاسین، دسیپرامین، متیل‌فنیدات، کلونیدین و ترکیبی از متیل‌فنیدیت و کلونیدین نیز بهبود یافت. در یک مطالعه، تیک سبب محدود شدن افزایش بیشتر دوز متیل‌فنیدیت شد. در یک مطالعه به نظر می‌رسد که دکستروآمفتامین تیک را بدتر می‌کند، اگرچه طول مدت این مطالعه محدود به سه هفته شد. سرکوب اشتها یا کاهش وزن با متیل‌فنیدیت، دکستروآمفتامین، اتوموکستین و دسیپرامین همراه بود. بی‌خوابی با متیل‌فنیدیت و دکستروآمفتامین و آرام‌سازی با کلونیدین مرتبط بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.