سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، ارزیابی تاثیرات یک رویکرد تقریبا تهاجمی، یعنی درمان ترمیمی آتروماتیک (Atraumatic Restorative Treatment; ART)، برای درمان پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگسالان (دندان‌های شیری و دائمی) است.
پیشینه
خرابی دندان (پوسیدگی دندان) به عنوان شایع‌ترین بیماری جهانی شناخته شده است. روش‌های متداول (سوراخ کردن و پر کردن) شامل استفاده از مته‌های الکتریکی برای برداشتن مناطق پوسیده شده دندان پیش از پر کردن است. مواد بی‌حسی موضعی (داروی مسکّن) به طور معمول برای پیشگیری از درد حین پروسیجر تزریق می‌شوند. درمان‌های متعارف نیاز به پرسنل دندان‌پزشکی بخش سلامت بسیار مجرب، دسترسی به برق و ابزار مناسب دارند و گران‌قیمت هستند. این عوامل ممکن است دسترسی به این خدمات را به ویژه در مناطق توسعه نیافته محدود کند.
درمان ترمیمی آتروماتیک (ART) یک رویکرد جایگزین برای مدیریت پوسیدگی دندان است که شامل حذف بافت‌های پوسیده با استفاده از ابزارهای دستی به تنهایی است که معمولا بدون استفاده از بی‌حسی (تزریق داروی مسکّن) و تجهیزات الکتریکی انجام می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، شواهد موجود را که تا 22 فوریه 2017 به‌روز شده بودند، جست‌وجو کرد. ما 15 مطالعه مرتبط را یافتیم که شامل 3760 شرکت‌کننده با میانگین سنی 25 سال (از 3 تا 101 سال) بودند که 48% از آنها مرد بودند. دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها از 6 تا 36 ماه متغیر بود. دو مورد از 15 مطالعه دریافت حمایت مالی را از شرکت‌هایی که مواد پر کننده دندان تولید می‌کردند، اعلام کردند. علاوه بر این، ما چهار مطالعه در حال انجام نیز یافتیم.
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند دندان‌های شیری که با روش ART با استفاده از سمان گلاس اینومر با چسبندگی بالا درمان می‌شوند، ممکن است بیشتر از افراد دریافت کننده درمان معمول با همان ماده، دچار شکست ترمیم شوند. در درمان دندان‌های شیری، ART ممکن است تجربه درد را نسبت به درمان معمول کاهش دهد. کیفیت شواهد موجود برای ارزیابی تفاوت بین ART و درمان‌های معمول با استفاده از سایر مواد ترمیم کننده یا در دندان‌های دائمی بسیار پائین است، بنابراین ما نمی‌توانیم در این زمینه نتیجه‌گیری کنیم. هیچ کدام از مطالعات وارد شده، عوارض جانبی منفی یا هزینه‌ها را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد موجود پائین تا بسیار پائین است. احتمال دارد پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا بتوانند یافته‌های ما را تغییر دهند. چهار مطالعه در حال انجام وجود دارد که ممکن است در آینده اطلاعات بیشتری ارائه دهند.
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ART با استفاده از H-GIC ممکن است خطر شکست ترمیم بیشتری نسبت به درمان معمول آسیب‌های ناشی از ضایعات پوسیده دندان‌های شیری داشته باشد. تاثیرات ART با استفاده از کامپوزیت و RM-GIC به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد نامطمئن هستند و ما نمی‌توانیم بر این یافته‌ها متکی باشیم. بیشتر مطالعات، تاثیرات ART را بر دندان‌های اولیه ارزیابی کردند.
RCTهای به خوبی طراحی شده مورد نیاز هستند تا شکست ترمیم را در نقاط زمانی مهم از لحاظ بالینی و هم‌چنین پیامدهای گزارش شده را توسط شرکت‌کنندگان مانند درد و ناراحتی گزارش کنند. با توجه به تاثیرات مخدوش‌شدگی بالقوه در استفاده از مواد مختلف دندان‌پزشکی، مجموعه شواهد قوی مربوط به تاثیرات ART در مقایسه با درمان‌های معمول با استفاده از همان مواد ترمیم کننده ضروری است. ما چهار کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که می‌توانستند بینش بیشتری در این زمینه ارائه کنند.
پوسیدگی دندان یک بیماری وابسته به قند است که به ساختار دندان آسیب می‌رساند و به دلیل از دست دادن اجزای معدنی ممکن است در نهایت منجر به کاویتاسیون یا حفره‌زایی (cavitation) شود. پوسیدگی دندان شایع‌ترین بیماری در سراسر جهان است و به عنوان مهم‌ترین بار (burden) سلامت دهان در نظر گرفته شده است. روش‌های متعارف درمان (سوراخ کردن و پر کردن) شامل استفاده از فرزهای چرخشی (rotary burs) تحت بی‌حسی موضعی است. نیاز به تامین برق، ابزارهای گران‌قیمت و کارکنان سلامت بخش دندان‌پزشکی بسیار آموزش دیده ممکن است دسترسی به درمان دندان‌پزشکی را، به خصوص در مناطق توسعه نیافته محدود کند.
برای غلبه بر محدودیت‌های درمان ترمیمی معمول (conventional restorative treatment)، درمان ترمیمی آتروماتیک (Atraumatic Restorative Treatment; ART) به طور عمده برای درمان پوسیدگی دندان در کودکان ساکن مناطق کم‌درآمد دنیا که منابع و امکاناتی مانند برق و نیروی انسانی آموزش دیده در آنها محدود است، توسعه یافت. ART یک رویکرد تقریبا تهاجمی است که شامل حذف بافت پوسیده دندان با استفاده از ابزارهای دستی به تنهایی، و معمولا بدون استفاده از بی‌حسی و تجهیزات الکتریکی متحرک و ترمیم حفره دندان با مواد چسبنده (سمان گلاس اینومر (glass ionomer cement; GIC))، کامپوزیت رزینی، سمان گلاس اینومر رزینی اصلاح شده (resin-modified glass-ionomer cement; RM-GIC) و کامپومرها (compomers) است.
ارزیابی تاثیرات درمان ترمیمی آتروماتیک (ART) در مقایسه با درمان معمول برای مدیریت ضایعات پوسیده دندان در دندان‌های شیری و دائمی کودکان و بزرگسالان.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 22 فوریه 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین، شماره 1، 2017)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 22 فوریه 2017)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 22 فوریه 2017)؛ LILACS BIREME Virtual Health Library (بانک‌های اطلاعاتی علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ از 1982 تا 22 فوریه 2017)؛ و BBO BIREME Virtual Health Library (Bibliografia Brasileira de Odontologia؛ از 1986 تا 22 فوریه 2017). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrail.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شد. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل شش ماه پیگیری وارد کردیم که تاثیرات ART را با یک رویکرد ترمیمی معمول با استفاده از همان مواد یا مواد ترمیم کننده مختلف دندان‌پزشکی برای درمان ضایعات پوسیده دندان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج نموده و خطر سوگیری (bias) را در این مطالعات ارزیابی کردند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری و سنتز داده‌ها استفاده کردیم. در جایی که تجمیع مناسب بود، با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، متاآنالیز (meta-analysis) انجام دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع 15 مطالعه واجد شرایط را با 3760 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده برای این مرور وارد کردیم. سن شرکت‌کنندگان در این مطالعات بین 3 تا 101 سال بود که میانگین آنها 25.42 سال بود. %48 از شرکت‌کنندگان مرد بودند. تمام مطالعات وارد شده بین سال‌های 2002 و 2016 منتشر شدند. دو مطالعه از 15 مطالعه اعلام کردند که حمایت مالی آنها از طرف شرکت‌هایی بود که مواد ترمیم کننده دندان تولید می‌کنند. پنج مطالعه منحصرا شامل مطالعات تصادفی‌سازی شده گروه موازی (randomised parallel-group studies) بودند؛ شش مطالعه شامل مطالعات خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده گروه موازی (cluster-randomised parallel-group studies) بودند؛ و چهار مطالعه شامل مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای بودند که از طراحی اسپلیت دهان استفاده کردند. یازده مطالعه، تاثیرات ART را بر دندان‌های شیری به تنهایی و چهار مطالعه تاثیرات آن را بر دندان دائمی بررسی کردند. دوره پیگیری مطالعات وارد شده از 6 ماه تا 36 ماه متغیر بود. تمام مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.
برای مقایسه اصلی ART در مقایسه با درمان متعارف با استفاده از ماده مشابه: تمام مطالعات به جز دو مطالعه، از گلاس اینومر با چسبندگی بالا (high-viscosity glass ionomer; H-GIC) به عنوان ماده ترمیمی استفاده کردند؛ یک مطالعه از مواد کامپوزیتی (composite material) استفاده کرد؛ و یک مطالعه از سمان گلاس اینومری رزینی اصلاح شده (resin-modified glass ionomer cement; RM-GIC) استفاده کرد.
در مقایسه با درمان معمول با استفاده از RM-GIC؛ ART ممکن است خطر شکست ترمیم دندان‌های اولیه را طی یک دوره پیگیری از 12 تا 24 ماه افزایش دهد (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.60 تا 2.27؛ پنج مطالعه؛ 643 شرکت‌کننده تجزیه‌وتحلیل شدند؛ شواهد با کیفیت پائین). به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری عملکرد و ریزش نمونه (attrition bias)، اطمینان ما به تخمین اثرگذاری محدود است. در این مقایسه،ART ممکن است درد حین پروسیجر را در مقایسه با درمان معمول کاهش دهد (MD: -0.65؛ 95% CI؛ 1.38- تا 0.07؛ 40 شرکت‌کننده تجزیه‌وتحلیل شدند؛ شواهد با کیفیت پائین).
کیفیت مقایسه ART با درمان معمول با استفاده از کامپوزیت یا RM-GIC، به علت غیر-مستقیم بودن، عدم-دقت و خطر بالای سوگیری عملکرد و ریزش نمونه به بسیار پائین کاهش یافت. با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد به دست آمده از مطالعات واحد، ما در مورد شکست ترمیم با ART در مقایسه با درمان معمول با استفاده از کامپوزیت طی یک دوره پیگیری 24 ماهه (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.29؛ یک مطالعه؛ 57 شرکت‌کننده) و ART با استفاده از RM-GIC در دندان‌های دائمی سالمندان مبتلا به آسیب‌های ناشی از ضایعات پوسیده ریشه دندان طی یک دوره پیگیری شش ماهه (OR: 2.71؛ 95% CI؛ 0.94 تا 7.81؛ یک مطالعه؛ 64 شرکت‌کننده) نامطمئن بودیم.
هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی یا هزینه‌ها را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.