لوکمی لنفوسیتیک مزمن (chronic lymphocytic leukaemia; CLL) نوعی سرطان است که 25% از کل موارد لوکمی را تشکیل می‌دهد. این بیماری شایع‌ترین سرطان سیستم لنفاوی در کشورهای غربی است و با سیر بالینی و پیش‌آگهی بسیار متغیری شناخته می‌شود. برخی از بیماران ممکن است برای سال‌های متمادی نشانه‌های خفیف داشته یا بدون نشانه باشند و بدون نیاز به درمان، از طول عمر طبیعی برخوردار شوند. در برخی دیگر، نشانه‌ها در زمان تشخیص یا اندکی پس از آن ظاهر می‌شوند و ممکن است دچار عوارض عفونی و خودایمنی شوند که منجر به کاهش طول عمر می‌شود. درمان استاندارد شامل شیمی‌درمانی با یک یا چند عامل است. امروزه، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، به ویژه آلمتوزوماب (alemtuzumab) و ریتوکسیماب (rituximab) به درمان‌ها اضافه می‌شوند. با این حال، تاثیر این عوامل همچنان نامشخص است، زیرا در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده نشانه‌هایی از افزایش بقای کلی و همچنین خطر ابتلا به عفونت‌های شدید دیده می‌شوند. در این مرور سیستماتیک، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد کارآمدی و بی‌خطری (safety) آلمتوزوماب در درمان CLL خلاصه و آنالیز کردیم. چندین بانک اطلاعاتی پزشکی مهم را مانند CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE جست‌وجو کردیم و پنج RCT را یافتیم که با معیارهای ورود از پیش تعریف‌شده مطابقت داشتند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که آلمتوزوماب را با عدم دریافت درمان بیشتر یا با درمان ضدسرطان در بیمارانی که به تازگی مبتلا به CLL تشخیص داده شدند یا افرادی که بیماریشان عود کرده، مقایسه کردند. در مجموع، 845 بیمار طی پنج کارآزمایی تحت درمان قرار گرفتند.
دو کارآزمایی به ارزیابی این موضوع پرداختند که آلمتوزوماب در مقایسه با عدم دریافت درمان بیشتر، مناسب است یا خیر. یک کارآزمایی داده‌های مربوط به بقای کلی را گزارش کرد که مزیت قابل توجهی را برای بیمارانی که آلمتوزوماب اضافی دریافت کردند، نشان داد. زمان سپری‌شده بدون پیشرفت بیماری در هر دو کارآزمایی با آلمتوزوماب به میزان قابل توجهی بهبود یافت که از اهمیت آماری برخوردار بود، اما تعداد بیشتری از بیماران دچار عفونت، به ویژه عفونت ویروسی (عفونت سیتومگالوویروس (cytomegalovirus)) شدند. به دلیل بروز عفونت‌های شدید، یک کارآزمایی پیش از موعد متوقف شد.
دو کارآزمایی، آلمتوزوماب را در برابر ریتوکسیماب ارزیابی کردند. هیچ‌یک از این مطالعات، داده‌ای را در مورد بقا (survival) یا بقای بدون عود بیماری گزارش نکردند. هیچ تفاوتی را با اهمیت آماری برای پاسخ به درمان یا مرگ‌ومیر در طول درمان مطالعه پیدا نکردیم. یک کارآزمایی به دلیل افزایش مورتالیتی در بازوی آلمتوزوماب زودتر از موعد متوقف شد.
در کارآزمایی پنجم، آلمتوزوماب با شیمی‌درمانی (کلرامبوسیل (chlorambucil)) مقایسه شد. در این کارآزمایی، هیچ تفاوتی از نظر بقا تا زمان انتشار نهایی مطالعه مشاهده نشد. آلمتوزوماب موجب بهبودی در بقای بدون عود، زمان سپری‌شده تا درمان ضدسرطان برای عود، و نرخ پاسخ به درمان شد که از اهمیت آماری برخوردار بود. مجددا، عفونت‌های بیشتری در بیماران تحت درمان با آلمتوزوماب رخ دادند، به ویژه عفونت‌های سیتومگالوویروس که می‌توانند منجر به عفونت‌های ریه و شبکیه چشم شوند.
به‌طور خلاصه، شواهد موجود در حال حاضر حاکی از مزیت بقا برای آلمتوزوماب در مقایسه با عدم دریافت درمان بیشتر است، اما خطر کلی ابتلا به عفونت‌ها و سیتومگالوویروس افزایش یافت.
به‌طور خلاصه، شواهد موجود در حال حاضر حاکی از مزایای آلمتوزوماب برای OS؛ CRR و PFS در مقایسه با عدم دریافت درمان بیشتر است، اما خطر کلی ابتلا به عفونت‌ها، عفونت‌های CMV و فعال‌شدن مجدد CMV افزایش می‌یابد. نقش آلمتوزوماب در برابر ریتوکسیماب هنوز نامشخص است، و انجام کارآزمایی‌های بیشتری با دوره پیگیری طولانی‌تر و بررسی بقای کلی به عنوان نقطه پایانی (endpoint) اولیه به منظور ارزیابی تاثیرات هر دو عامل در مقایسه با یکدیگر مورد نیاز است. به نظر می‌رسد آلمتوزوماب در مقایسه با کلرامبوسیل از نظر PFS برتری دارد، اما برای اینکه مشخص شود این تاثیر به معنای مزیتی برای بقا است یا خیر، به یک دوره پیگیری طولانی‌تر و انجام کارآزمایی‌هایی با بقای کلی به معنای نقطه پایانی نیاز است.
لوکمی لنفوسیتیک مزمن (chronic lymphocytic leukaemia; CLL) تقریبا 25% از کل موارد لوکمی را تشکیل داده و شایع‌ترین بدخیمی لنفوئیدی در کشورهای غربی است. درمان استاندارد شامل شیمی‌درمانی تک دارویی یا چند دارویی است. امروزه، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، به ویژه آلمتوزوماب (alemtuzumab) و ریتوکسیماب (rituximab) به درمان‌ها اضافه می‌شوند. با این حال، تاثیر این عوامل همچنان نامشخص است، چرا که نشانه‌هایی از افزایش خطر ابتلا به عفونت‌های شدید وجود دارد.
ارزیابی تاثیر آلمتوزوماب در مقایسه با عدم دریافت درمان بیشتر، یا دیگر درمان‌های ضد-لوکمی در بیماران مبتلا به CLL.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL و MEDLINE (از ژانویه 1985 تا نوامبر 2011) و EMBASE (از 1990 تا 2009)، همچنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را برای دستیابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور (KB؛ NS) به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند.
RCTهایی را وارد این مرور کردیم که تاثیر آلمتوزوماب را با عدم دریافت درمان بیشتر یا تاثیر آلمتوزوماب را با درمان ضد-لوکمی مانند شیمی‌درمانی یا آنتی‌بادی‌های مونوکلونال در بیماران مبتلا به CLL سلول B تایید شده از نظر بافت‌شناسی مقایسه کردند. هم بیمارانی که پیش از این تحت درمان قرار گرفته بودند و هم بیمارانی که فقط تحت شیمی‌درمانی ساده (chemotherapy-naive) قرار داشتند، در این مرور وارد شدند.
از نسبت‌های خطر (HR) به عنوان یک معیار تاثیر برای بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS) و از خطرات نسبی (RRs) برای نرخ پاسخ به درمان، مورتالیتی مرتبط با درمان (treatment-related mortality; TRM) و عوارض جانبی استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها پرداختند.
استراتژی‌های جست‌وجو منجر به دستیابی به 1542 منبع بالقوه مرتبط شدند. از این تعداد، پنج RCT را با مجموع 845 بیمار وارد این مرور کردیم. به‌طور کلی، سطح کیفیت این پنج کارآزمایی را متوسط ارزیابی کردیم. تمامی کارآزمایی‌ها، مطالعاتی با طراحی تصادفی‌سازی شده و برچسب-باز (open-label) بودند. با این حال، دو کارآزمایی فقط به صورت چکیده منتشر شدند، بنابراین قادر به بررسی جزئیات خطر سوگیری (bias) این کارآزمایی‌ها نبودیم. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات در هر آنالیز (دو مورد)، کمّی‌سازی (quantification) ناهمگونی (heterogeneity) قابل اعتماد نبود.
دو کارآزمایی (N = 356) به ارزیابی کارآمدی آلمتوزوماب در مقایسه با عدم دریافت درمان بیشتر پرداختند. یک کارآزمایی (N = 335)، مزیت OS را برای همه بیماران دریافت‌کننده آلمتوزوماب گزارش کرد که از اهمیت آماری برخوردار بود (HR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.94؛ P = 0.021). با این حال، هیچ بهبودی برای زیرگروه بیماران در مرحله I یا II سیستم طبقه‌بندی Rai مشاهده نشد (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.84؛ P = 0.82). درمان با آلمتوزوماب در هر دو کارآزمایی، نرخ پاسخ کامل به درمان (complete response rate; CRR) (RR: 2.61؛ 95% CI؛ 1.26 تا 5.42؛ 0.01 = P) و PFS (HR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.76؛ P < 0.0001) را افزایش داد که از اهمیت آماری برخوردار بود. ناهمگونی بالقوه مشاهده‌شده در نمودار انباشت (forest plot) می‌تواند به دلیل طراحی‌های مختلف مطالعات باشد: یک کارآزمایی آلمتوزوماب را به علاوه فلودارابین (fludarabine) به عنوان درمانی برای عود بیماری ارزیابی کرد؛ کارآزمایی دیگر آلمتوزوماب را در مقایسه با عدم دریافت درمان بیشتر برای تثبیت بهبودی اولیه پس از درمان مورد بررسی قرار داد. هیچ تفاوتی با اهمیت آماری به لحاظ TRM میان هر دو بازوی درمان دیده نشد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.90؛ P = 0.36). نرخ فعال‌شدن مجدد عفونت‌های سیتومگالوویروس (cytomegalovirus; CMV) (RR: 10.52؛ 95% CI؛ 1.42 تا 77.68؛ P = 0.02) و عفونت (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.74؛ P = 0.04) در بیماران دریافت‌کننده آلمتوزوماب بالاتر بود که اهمیت آماری داشت. در مطالعه GCLLSG CLL4B، بروز هفت مورد عفونت شدید (64%) در بازوی آلمتوزوماب منجر به توقف زودهنگام مطالعه شد.
دو کارآزمایی (N = 177)، آلمتوزوماب را در برابر ریتوکسیماب ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای OS یا PFS را گزارش نکرد. ما نتوانستیم تفاوتی را با اهمیت آماری به لحاظ CRR (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.08؛ P = 0.18) یا TRM (RR: 3.20؛ 95% CI؛ 0.66 تا 15.50؛ P = 0.15) میان هر دو بازو تشخیص دهیم. با این حال، کارآزمایی CLL2007FMP به دلیل افزایش مورتالیتی در بازوی آلمتوزوماب، زودتر از موعد متوقف شد. عوارض جانبی جدی بیشتری در این بازو رخ داد (43% در برابر 22% (ریتوکسیماب)، (P = 0.006).
یک کارآزمایی (N = 297) به ارزیابی کارآمدی آلمتوزوماب در مقایسه با شیمی‌درمانی (کلرامبوسیل (chlorambucil)) پرداخت. در این کارآزمایی، HR برای OS گزارش نشد. میانه (median) بقا (survival) هنوز به دست نیامده است، 84% از بیماران در هر بازو در نقطه برش (cut-off) داده‌ها یا در آخرین تاریخ پیگیری (24.6 ماه) زنده بودند. تفاوت آماری در نرخ TRM میان بازوهای درمان، معنی‌دار نبود (0.6% در برابر 2.0%؛ P = 0.34). آلمتوزوماب در مقایسه با کلرامبوسیل، موجب بهبودی در PFS (HR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ P = 0.0001)، زمان سپری‌شده تا درمان بعدی (23.3 ماه در مقایسه با 14.7 ماه؛ P = 0.0001)، ORR (%83.2 در برابر 55.4%؛ P < 0.0001)، CRR (%24.2 در برابر 2.0%؛ P < 0.0001)، و نرخ حداقل بیماری باقی‌مانده (7.4% در برابر 0%؛ P = 0.0008) شد، این بهبودی از اهمیت آماری برخوردار بود. از نظر آماری، بروز CMV بدون نشانه (51.7% در برابر 7.4%) و نشانه‌دار (15.4% در برابر 0%) در بیماران تحت درمان با آلمتوزوماب به‌طور قابل توجهی بیشتر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.