چرا این مرور مهم است؟
پزشکان عمومی با افراد بسیاری مواجه می‌شوند که دچار نشانه‌های جسمانی یا سندرم‌هایی هستند که هیچ بیماری مشخصی برای آنها یافت نمی‌شود. آنها کمک به بیماران مبتلا به این نشانه‌های سوماتیک (somatic) «عملکردی» را دشوار می‌دانند، اما خدمات تخصصی می‌توانند به افرادی که به شدت آسیب دیده‌اند، کمک کنند. اگر پزشکان عمومی قادر به ارایه درمان‌های مشابه (مراقبت‌های پیشرفته) درون مطب‌های خود باشند، می‌توانند به سرعت بیشتری به بیماران کمک کرده و در منابع صرفه‌جویی کنند.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افرادی که تحت تاثیر طیف گسترده‌ای از نشانه‌ها یا سندرم‌های جسمانی غیرقابل توضیح قرار دارند، و مراقبان آنها
پزشکان عمومی و پرستاران حرفه‌ای
گروه‌هایی با مسوولیت پزشکان عمومی
دانشکده‌های پزشکی
اقتصاددانان حوزه سلامت
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
آیا آموزش مراقبت‌های پیشرفته به پزشکان عمومی برای مراقبت از بیماران دارای نشانه‌های سوماتیک عملکردی، منجر به بهبود پیامدهای سلامت جسمانی یا روانی بیماران می‌شود؟
کدام مطالعات پژوهشی وارد این مرور شدند؟
جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی، شش مطالعه مرتبط را نشان داد که میان سال‌های 2000 و 2006 در شمال غربی اروپا انجام شدند. مطالعات برای اینکه در این مرور وارد شوند، می‌بایست:
شامل پزشکان عمومی بودند که پیش از ارایه «مراقبت‌های پیشرفته» به بیماران خود در مطب، آموزش‌های لازم را در این زمینه دریافت کرده بودند؛
شامل انواع مراقبت‌های پیشرفته بودند که بیماران مبتلا به نشانه‌های سوماتیک را قادر می‌ساختند تا مشکلات جسمانی خود را بازنگری کنند و درک خود را به مسائل روان‌شناختی برای بهبود سلامت و کیفیت زندگی خود گسترش دهند؛
پیامدهای سلامت جسمانی و روانی بیماران را اندازه‌گیری کرده باشند؛
گروهی از بیماران را که مراقبت‌های پیشرفته دریافت کردند، با گروه دیگری مقایسه کردند که این مراقبت‌ها را دریافت نکردند.
در مجموع، این شش مطالعه، شامل 233 پزشک عمومی و 1787 بیمار بودند.
شواهد به ما چه می‌گویند؟
این مرور نشان داد که شش مطالعه مرتبط در موارد زیر به میزان قابل توجهی متفاوت بودند:
شدت نشانه‌های بیماران؛
شکل و شدت مراقبت‌های پیشرفته ارایه‌شده.
این تفاوت‌ها، مقایسه مطالعات را دشوار ساختند. بسیاری از افراد، پیش از اندازه‌گیری پیامدها، مطالعات را ترک کردند.
با توجه به مشکلات موجود در مقایسه پژوهش‌ها، فقط اتخاذ نتیجه‌گیری‌های زیر امکان‌پذیر است:
مراقبت‌های پیشرفته ممکن است به افراد مبتلا به نشانه‌های سوماتیک عملکردی کمک کنند؛
مراقبت‌های پیشرفته فشرده‌تر ممکن است موثرتر از مداخلات خلاصه باشند.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه لازم است تا میزان و نوع مراقبت‌های پیشرفته‌ای که می‌توانند موثر باشند، تست شوند. پژوهش‌های آتی باید موانعی را در نظر بگیرند که ممکن است از مزیت چنین درمان‌هایی برای بیماران پیشگیری کنند. این موارد عبارتند از:
کمبود وقت یا مهارت پزشکان عمومی و انتظارات پائین آنها از اینکه مراقبت‌های پیشرفته بتوانند به بیماران کمک کنند؛
امتناع بیماران از پذیرش درک نشانه‌های غیرجسمانی از نشانه‌های جسمانی.
شواهد فعلی به این سوال پاسخ نمی‌دهد که مراقبت‌های پیشرفته ارایه‌شده توسط متخصصان مراقبت اولیه خط مقدم (front line) بر پیامد بیماران مبتلا به نشانه‌های سوماتیک عملکردی تاثیری دارند یا خیر. زمانی که مراقبت‌های پیشرفته مطابق پروتکل برای گروه‌های مشخصی از بیماران با اختلالات عملکردی ارایه شوند، ممکن است تاثیر خوبی داشته باشند، اما این موضوع نیاز به بررسی بیشتر دارد. باید به مشکلاتی از جمله محدودیت زمان مشاوره، کمبود مهارت‌ها، نیاز به درجه‌ای از پذیرش تشخیص روانی، و مقاومت بیمار در برابر نسبت‌های سایکوسوماتیک (psychosomatic) توجه شود. نشانه‌هایی در این مرور و مرورهای دیگر وجود دارند که نشان می‌دهند مداخلات فشرده‌تر در تغییر پیامدهای بیماران موفق‌تر هستند.
حضور بیمارانی که نشانه‌های سوماتیک (somatic) غیرقابل توضیح طبی یا عملکردی دارند، در مراکز مراقبت‌های اولیه شایع است. مرورهای قبلی، گزارشی را از مزیت ارایه مداخلات تخصصی مانند درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy) و نامه‌های مشاوره‌ای ارایه داده‌اند، اما نیاز به مدل‌های درمانی وجود دارد که بتوان آنها را در محیط مراقبت‌های اولیه به کار برد. مطالعات انجام‌شده در مراکز مراقبت‌های اولیه در مورد مراقبت‌های پیشرفته، که شامل تکنیک‌های نسبت مجدد (reattribution) یا درمان شناختی رفتاری، یا هر دو است، تغییراتی را در نگرش‌ها و رفتار متخصصان مراقبت سلامت نشان داده‌اند. با این حال، مطالعات مربوط به پیامد بیمار، نتایج متفاوتی را نشان داده‌اند و ارزش مراقبت‌های پیشرفته بر پیامد بیمار همچنان نامشخص است.
هدف از انجام این مرور، ارزیابی اثربخشی بالینی مداخلات مراقبتی پیشرفته برای بزرگسالان دچار نشانه‌های سوماتیک عملکردی در مراکز مراقبت‌های اولیه بود. این مداخله می‌بایست توسط متخصصانی که مراقبت‌های اولیه را ارایه می‌دهند، انجام شده و با درمان معمول مقایسه شود. این مرور فقط بر پیامدهای بیمار متمرکز بود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (CCDANCTR-Studies و CCDANCTR-References) (همه سال‌ها تا آگوست 2012)، را همراه با جست‌وجوهای انجام‌شده در Ovid (تا سپتامبر 2012)، MEDLINE (از سال 1950)، EMBASE (از سال 1980) و PsycINFO (از سال 1806) بررسی کردیم. جست‌وجوهای قبلی در بانک اطلاعاتی خلاصه مرورهای اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; DARE)؛ CINAHL؛ PSYNDEX؛ SIGLE، و LILACS در اپریل 2010 و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در اکتبر 2009 انجام شدند. هیچ‌گونه محدودیتی در زبان نگارش مقاله اعمال نشد. جست‌وجوهای الکترونیکی با انجام جست‌وجوهای دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط (2004 تا 2012)، فهرست منابع (2011) و تماس با نویسندگان مطالعات واردشده و کارشناسان در این زمینه (2011) تکمیل شدند.
جست‌وجو در متون علمی را به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، مراقبت‌های اولیه، و بزرگسالان دچار نشانه‌های سوماتیک عملکردی محدود کردیم. در ادامه، مطالعاتی را وارد کردیم که شامل تمامی موارد زیر بودند: 1) یک بازوی کارآزمایی با دریافت درمان معمول؛ 2) یک بازوی مداخله با استفاده از یک مدل درمانی ساختاریافته که بر توضیح نشانه‌های گسترده زیستی‐روانی‐اجتماعی (bio-psycho-social) تمرکز دارد یا بیماران را تشویق می‌کند تا استراتژی‌های بیشتری را برای مقابله با نشانه‌های جسمانی خود دریافت کنند، یا هر دو؛ 3) ارایه مداخله توسط متخصصان مراقبت‌های اولیه که مراقبت‌های اولیه را ارایه می‌دهند؛ و 4) ارزیابی پیامد بیمار.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، چکیده مطالعات شناسایی‌شده را غربالگری کردند. اختلاف‌نظرات در مورد انتخاب کارآزمایی، توسط نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شدند. داده‌های مقالات منتخب به‌طور جداگانه استخراج شده و خطر سوگیری (bias) توسط دو نفر از سه نویسنده ارزیابی شد، و محققان از مرور مطالعات خود اجتناب کردند. برای به دست آوردن اطلاعات از دست رفته، با نویسندگان مطالعات واردشده تماس گرفتیم. از پیامدهای پیوسته (continuous outcome) تبدیل‌شده به تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) و آنالیز مبتنی بر تغییرات نسبت به ابتدای مطالعه تا پایان پیگیری، که برای خوشه‌بندی (clustering) تعدیل‌شدند، استفاده کردیم.
هفت مطالعه به دست آمده را از جست‌وجو در متون علمی، وارد این مرور کردیم، اما فقط شش مطالعه داده‌های کافی را برای انجام آنالیز ارایه دادند. مطالعات واردشده، RCTهای خوشه‌ای (cluster) انجام‌شده در اروپا بودند که شامل شرکت‌کنندگان بزرگسالی بودند که به پزشک عمومی خود مراجعه کردند (در مجموع 233 پزشک عمومی و 1787 شرکت‌کننده). کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات فقط در حد متوسط بود، زیرا در این مطالعات کورسازی (blinding) متخصصان مراقبت سلامت انجام نشده و چندین مطالعه، در معرض خطر سوگیری ورود شرکت‌کنندگان (recruitment) و خروج بیماران از مطالعه (attrition bias) قرار داشتند. مطالعات از نظر انتخاب جمعیت بیمار و شدت مداخلات، ناهمگون بودند. پیامدهای مربوط به سلامت جسمانی یا عمومی (نشانه‌های جسمانی، کیفیت زندگی)، ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی را میان مطالعات نشان دادند (I 2 > 70%) و آنالیز تعقیبی (post hoc analysis) نشان داد که مزیت درمان به مداخلات فشرده‌تر محدود می‌شود؛ بنابراین تاثیر تجمعی آن را محاسبه نکردیم. پیامدهای مربوط به سلامت روان، ناهمگونی کمتری را نشان دادند، و در متاآنالیزهایی که انجام دادیم، اندازه تاثیرگذاری (effect size) کلی غیرمعنی‌داری با SMDهای مربوط به تغییرات در پیگیری 6 تا 24 ماه به دست آمدند: سلامت روان (3 مطالعه) SMD: -0.04؛ (95% CI؛ 0.18- تا 0.10)، نگرانی از بیماری (3 مطالعه) SMD: 0.09؛ (95% CI؛ 0.04- تا 0.22)، افسردگی (4 مطالعه) SMD: 0.07؛ (95% CI؛ 0.05- تا 0.20) و اضطراب (2 مطالعه) SMD: -0.07؛ (95% CI؛ 0.38- تا 0.25). تاثیرات مداخله را بر مرخصی استعلاجی نمی‌توان تخمین زد. سه مطالعه در مورد رضایت بیمار از مراقبت، همگی تاثیرات مثبت اما غیرقابل توجهی را نشان دادند، و معیارها برای انجام متاآنالیز بسیار ناهمگون بودند. نتایج در مورد استفاده از خدمات مراقبت سلامت مبهم بودند. خروج بیماران را از مطالعه آنالیز کردیم و دریافتیم که خروج آنها، هم در کوتاه‌مدت و هم در طولانی‌مدت، در بیمارانی که به گروه مداخله اختصاص داده شدند، بیشتر رخ داد، RR در مدت زمان 12 تا 24 ماه برابر با 1.25 (95% CI؛ 1.08 تا 1.46) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.