حرف آخر
شواهد با کیفیت بالا برای حمایت یا رد اثربخشی روش‌های تحریک غیر-تهاجمی مغز برای درد مزمن وجود ندارد.
پیشینه
تحریک الکتریکی مغز برای بیان انواع شرایط دردناک مورد استفاده قرار گرفته است. دستگاه‌های مختلفی وجود دارند که می‌توانند به‌طور الکتریکی مغز را بدون نیاز به جراحی یا هر نوع درمان تهاجمی تحریک کنند. پنج نوع درمان اصلی وجود دارد: تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال تکراری (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS) که در آن مغز توسط یک کویل که به دور جمجمه پیچانده می‌شود، تحریک می‌شود، تحریک الکتروتراپی کرانیال (cranial electrotherapy stimulation; CES) که در آن، الکترودها به گوش‌ها کلیپ شده یا روی سر قرار داده می‌شوند، تحریک جریان مستقیم ترانس‌کرانیال (transcranial direct current stimulation; tDCS)، تحریک نویز تصادفی ترانس‌کرانیال (transcranial direct current stimulation; tRNS) و امپدانس کاهش یافته تحریک الکتریکی غیر-تهاجمی کورتیکال (reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation; RINCE) که در آن الکترودها روی پوست سر قرار داده می‌شوند. از اینها برای کاهش درد با هدف تغییر فعالیت مغز استفاده شده است. این‌که چقدر موثر هستند، نامطمئن است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به‌روز شده دربرگیرنده 94 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده است: 42 مطالعه از rTMS؛ 11 مطالعه از CES؛ 36 مطالعه از tDCS؛ دو مطالعه از RINCE؛ دو مطالعه از tRNS و یک مطالعه نیز هم از tDCS و هم از rTMS استفاده کردند.
یافته‌های کلیدی
rTMS استفاده شده برای کورتکس حرکتی ممکن است باعث کاهش اندک و کوتاه-مدتی در درد شود، اما این تاثیرات از نظر بالینی مهم نیستند. tDCS در مقایسه با تحریک ساختگی، ممکن است درد را کاهش دهد، اما برای rTMS و tDCS، تخمین ما از مزیت آن ممکن است اغراق‌آمیز باشند، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کم و محدودیت‌هایی در روش انجام هر مطالعه وجود داشت. شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین پیشنهاد می‌کنند که rTMS با فرکانس پائین و rTMS که روی نواحی پره‌فرونتال مغز اعمال می‌شوند، اثربخش نیستند. شواهد با کیفیت پائین نشان نداد که CES درمان موثری برای درد مزمن به حساب می‌آید. برای همه اشکال تحریک، شواهد متقاعد کننده نیستند و عدم قطعیت قابل توجهی در مورد مزایا و آسیب‌های احتمالی درمان وجود دارد. از مطالعاتی که عوارض جانبی را به روشنی گزارش کردند، عوارض جانبی کم و جزئی مانند سردرد، تهوع و تحریک پوستی با تحریک واقعی و ساختگی گزارش شد. دو مورد تشنج به دنبال rTMS گزارش شد. نتیجه‌گیری‌های ما در مورد rTMS؛ CES؛ tDCS و RINCE، تغییر قابل توجهی در این نسخه به‌روز ایجاد نکرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد حاصل از مطالعات را با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. ما کیفیت تمام شواهد را پائین یا بسیار پائین در نظر می‌گیریم، عمدتا به دلیل سوگیری (bias) در مطالعات که می‌تواند منجر به نتایج غیر-قابل اعتماد و اندازه کوچک مطالعات شود، که آنها را غیر-دقیق می‌سازد.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند دوزهای واحد rTMS با فرکانس بالا در قشر حرکتی و tDCS ممکن است تاثیرات کوتاه-مدتی روی درد مزمن و کیفیت زندگی داشته باشند اما چندین منبع سوگیری وجود دارند که ممکن است تاثیرات مشاهده شده را تحت تاثیر قرار دهند. ما شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهند rTMS با فرکانس پائین، rTMS ارائه شده روی قشر دورسولترال پره‌فرونتال و CES برای کاهش شدت درد در درد مزمن اثربخش هستند. نتایج گسترده این مرور به طور قابل توجهی برای این نسخه به‌روز تغییر نکرده است. نیاز به مطالعات بسیار بزرگ‌تر، با طراحی دقیق‌تر، به خصوص دوره‌های طولانی‌تر تحریک وجود دارد. شواهد آینده ممکن است تاثیر قابل توجهی بر نتایج ارائه شده داشته باشند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در سال 2010، شماره 9 منتشر و آخرین بار در سال 2014، شماره 4 به‌روز شد. هدف روش‌های غیر-تهاجمی تحریک مغز، القای تحریک الکتریکی مغز در تلاش برای کاهش درد مزمن از طریق تغییر مستقیم فعالیت مغزی است. آنها شامل تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال تکراری (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS)، تحریک الکتروتراپی کرانیال (cranial electrotherapy stimulation; CES)، تحریک جریان مستقیم ترانس‌کرانیال (transcranial direct current stimulation; tDCS)، تحریک نویز تصادفی ترانس‌کرانیال (transcranial random noise stimulation; tRNS) و امپدانس کاهش یافته تحریک الکتریکی غیر-تهاجمی کورتیکال (reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation; RINCE) می‌شوند.
ارزیابی اثربخشی تکنیک‌های غیر-تهاجمی تحریک کورتیکال در درمان درد مزمن.
برای به‌روز کردن این مرور، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ LILACS و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را از جولای 2013 تا اکتبر 2017 جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده از rTMS؛ CES؛ tDCS؛ RINCE و tRNS اگر که یک گروه کنترل تحریک ساختگی را به کار گرفته باشند، بیماران بالای 18 سال را با درد سه ماه یا بیشتر وارد کرده و درد را به عنوان پیامد اندازه‌گیری کرده باشند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از اندازه‌گیری شدت درد با استفاده از مقیاس‌های آنالوگ بصری یا مقیاس‌های درجه‌بندی عددی، ناتوانی، کیفیت زندگی و حوادث جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج و تایید کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را در متاآنالیز وارد کردیم، به جز مطالعات با خطر بالای سوگیری (bias). از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای مقایسه‌های اصلی استفاده کردیم و سه جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
38 کارآزمایی اضافی (شامل 1225 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را در این نسخه به‌روز وارد کردیم، در مجموع 94 کارآزمایی در مرور وارد شد (شامل 2983 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده). این مرور به‌روز شامل تعداد 42 مطالعه rTMS؛ 11 مطالعه CES؛ 36 مطالعه tDCS؛ دو مطالعه RINCE و دو مطالعه tRNS بود. یک مطالعه هم rTMS و هم tDCS را ارزیابی کرد. فقط چهار مطالعه را در تمام معیارهای کلیدی در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. با استفاده از معیارهای GRADE، کیفیت شواهد را برای هر پیامد مورد بررسی قرار دادیم و برای همه مقایسه‌ها در سطح پائین یا بسیار پائین بود؛ در بخش بزرگی این موضوع به دلیل مسائل مربوط به کورسازی و دقت بود.
rTMS
متاآنالیز مطالعات rTMS در برابر تحریک ساختگی برای شدت درد در پیگیری کوتاه-مدت (0 تا کمتر از 1 هفته پس از مداخله)، (27 مطالعه؛ دربرگیرنده 655 شرکت‌کننده)، تاثیر اندکی را با ناهمگونی نشان داد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.16-؛ شواهد با کیفیت پائین). این معادل 7%؛ (95% CI؛ 5% تا %9) کاهش درد یا 0.40؛ (95% CI؛ 0.53 تا 0.32) کاهش نقطه‌ای در یک مقیاس شدت درد 0 تا 10 است که دربرگیرنده حداقل حد آستانه تفاوت مهم از نظر بالینی معادل 15% یا بیشتر نمی‌شود. تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه از پیش مشخص شده تفاوتی را بین تحریک با فرکانس پائین (شواهد با کیفیت پائین) و rTMS انجام شده روی کورتکس پره‌فرونتال در مقایسه با تحریک ساختگی برای کاهش شدت درد در پیگیری کوتاه-مدت پیدا نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). تحریک با فرکانس بالا در کورتکس حرکتی در مطالعات تک‌دوز با کاهش کوتاه-مدت در شدت درد در پیگیری کوتاه-مدت همراه بود (شواهد با کیفیت پائین؛ n تجمعی = 249؛ SMD: -0.38؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.27-). این، معادل 12%؛ (95% CI؛ 9% تا %16) کاهش درد یا 0.77؛ (95% CI؛ 0.55 تا 0.99) تغییر نقطه‌ای در یک مقیاس 0 تا 10 در شدت درد بود، که به حداقل حد آستانه تفاوت مهم از نظر بالینی معادل 15% یا بیشتر نمی‌رسد. نتایج از مطالعات چند-دوزی ناهمگون بودند و شواهدی از تاثیر در این زیر-گروه مشاهده نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد rTMS ناتوانی را بهبود می‌بخشد. متاآنالیز مطالعات rTMS در برابر تحریک ساختگی برای کیفیت زندگی (اندازه‌گیری شده با پرسشنامه تاثیر فیبرومیالژی (Fibromyalgia Impact Questionnaire; FIQ)) در پیگیری کوتاه-مدت، حاکی از تاثیر مثبت بود (MD: -10.80؛ 95% CI؛ 15.04- تا 6.55-، شواهد با کیفیت پائین).
CES
برای CES (پنج مطالعه، 270 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی حاکی از تفاوت بین تحریک فعال و تحریک ساختگی (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.01؛ شواهد با کیفیت پائین) برای شدت درد نیافتیم. هیچ شواهدی را در ارتباط با اثربخشی CES بر ناتوانی نیافتیم. یک مطالعه (36 شرکت‌کننده) از CES در برابر تحریک ساختگی برای کیفیت زندگی (اندازه‌گیری شده با استفاده از FIQ) در پیگیری کوتاه-مدت تاثیر مثبتی را نشان داد (MD: -25.05؛ 95% CI؛ 37.82- تا 12.28-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
tDCS
تجزیهوتحلیل مطالعات tDCS (27 مطالعه، 747 شرکت‌کننده) ناهمگونی و تفاوتی را بین تحریک فعال و ساختگی (SMD: -0.43؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.22-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) برای شدت درد نشان داد. این معادل کاهش 0.82 نقطه (95% CI؛ 0.42 تا 1.2) یا درصد تغییری معادل 17%؛ (95% CI؛ 9% تا 25%) از پیامد گروه کنترل بود. این تخمین نقطه‌ای، آستانه ما را برای حداقل یک تفاوت مهم بالینی برآورده می‌کند، اگر چه فاصله اطمینان پائین‌تر به‌طور قابل توجهی پائین‌تر از آستانه است. شواهدی از وجود سوگیری (bias) مطالعه کوچک در تجزیهوتحلیل tDCS پیدا کردیم. شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهد tDCS ناتوانی را بهبود می‌بخشد. متاآنالیز مطالعات tDCS در برابر تحریک ساختگی برای کیفیت زندگی (اندازه‌گیری شده با استفاده از مقیاس‌های مختلف در مطالعات) در پیگیری کوتاه-مدت، تاثیر مثبتی را نشان داد (SMD: 0.66؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.11؛ شواهد با کیفیت پائین).
حوادث جانبی
تمامی اشکال تحریک غیر-تهاجمی مغز و تحریک ساختگی به نظر می‌رسد که اغلب با عوارض جانبی کوچک یا گذرا در ارتباط باشند و دو مورد گزارش از بروز تشنج، هر دو مربوط به مداخله rTMS فعال در مطالعات وارد شده وجود دارد. با این حال، بسیاری از مطالعات به اندازه کافی حوادث جانبی را گزارش نکرده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.