چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های جراحی برای زنان مبتلا به درد مزمن لگن موثر و بی‌خطر هستند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بفهمیم که این درمان‌های جراحی در مقایسه با درمان‌های جایگزین یا عدم-درمان چقدر موثر هستند.
پیشینه
درد مزمن لگن در زنان یک وضعیت شایع و ناتوان کننده است. تعاریف آن متنوع است، اما به‌طور کلی به صورت درد لگن که به مدت یک دوره شش ماهه یا بیشتر طول می‌کشد، تعریف می‌شود. دلایل زیادی برای درد مزمن لگن وجود دارد، اما گاهی اوقات تشخیص آنها دشوار است. صرف‌نظر از شناسایی همه علل یا یک علت خاص، هدف درمان کاهش نشانه‌ها است. گاهی اوقات، یک جراحی تشخیصی با جاگذاری لاپاروسکوپ (قرار دادن یک تلسکوپ داخل شکم برای مشاهده ساختارهای لگنی) تکمیل می‌شود. هنگامی که علل قابل شناسایی برای درد مزمن لگن وجود داشته باشد، مانند اندومتریوز (بافتی شبیه به لایه داخلی رحم که در جاهای دیگر شروع به رشد می‌کند) یا آدنومیوز (adenomyosis) (بافتی شبیه به لایه داخلی رحم که در عمق عضله رحم یافت می‌شود)، ممکن است اتخاذ راهبردهای درمانی متفاوتی نسبت به زمانی مورد نیاز باشد که هیچ مشکل آشکاری وجود ندارد. هنگامی که در زمان جراحی تشخیصی هیچ بیماری علیرغم درد مزمن لگن شناسایی نشود، ممکن است پروسیجرهای جراحی مختلفی را برای درمان درد مزمن لگن در نظر بگیریم، از جمله برداشتن بافت اسکار ناشی از عفونت یا عمل قبلی (که برداشتن چسبندگی (adhesiolysis) نامیده می‌شود)، یا کوتریزه کردن (درمان حرارتی) یا برداشتن (حذف) اعصاب حامل احساس درد از لگن به مغز (به نام رزکسیون/ابلیشن لیگامان یوتروساکرال (uterosacral ligament ablation/resection)). علیرغم اینکه مشخص نیست این نوع درمان‌ها چقدر موثر هستند، ارائه و انجام می‌شوند.
آنچه ما به دست آوردیم
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات درمان ارائه می‌دهد) را شامل 216 زن مبتلا به درد مزمن لگنی و بدون علت قابل شناسایی یافتیم. معیارهای پیامد اصلی، نمرات درد پس از جراحی و کیفیت زندگی بودند. شواهد تا 23 اپریل 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
برداشتن چسبندگی در برابر عدم انجام جراحی/لاپاروسکوپی تشخیصی
در مورد تاثیر برداشتن چسبندگی در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی بر نمرات درد در سه، شش و 12 ماه پس از جراحی، نامطمئن هستیم. درد با استفاده از نمره آنالوگ بصری (VAS) اندازه‌گیری شد، که یک مقیاس رتبه‌بندی پُر-کاربرد بوده و فرد در آن، درد را از 0 (بدون درد) تا 100 (بدترین درد) رتبه‌بندی می‌کند. چسبندگی در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در شش ماه پس از جراحی بهبود بخشد.
ابلیشن لیگامان یوتروساکرال با لاپاروسکوپی در برابر درمان‌های دیگر
ما از تاثیر ابلیشن لیگامان یوتروساکرال از طریق لاپاروسکوپی (laparoscopic uterosacral ligament ablation; LUNA) در برابر لاپاروسکوپی تشخیصی یا رزکسیون لیگامان یوتروساکرال واژینال، بر نمرات درد اندازه‌گیری شده توسط VAS در سه، شش و 12 ماه نامطمئن هستیم. زنانی که تحت LUNA قرار می‌گیرند نسبت به زنانی که درمان‌های جایگزین را دریافت می‌کنند، ممکن است پس از جراحی به تسکین درد بیشتری نیاز داشته باشند.
هیچ مطالعه‌ای در هیچ یک از این مقایسه‌ها پیامدهای روانی را گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. محدودیت‌ها عبارت بودند از ارائه گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه و عدم-دقت (تعداد بسیار اندک عوارض، تعداد بسیار کم مطالعات وارد شده) برای برخی مقایسه‌ها.
در مورد مزایای چسبندگی یا LUNA در مدیریت درد در زنان مبتلا به CPPS بر اساس منابع علمی فعلی نامطمئن هستیم. ممکن است مزیت برداشتن چسبندگی برای QoL در جهت بهبود به‌زیستی عاطفی و حمایت اجتماعی، بر اساس اندازه‌گیری توسط ابزار QoL معتبر، وجود داشته باشد. سنتز شواهد مربوط به عوارض جانبی امکان‌پذیر نبود، زیرا در برخی از مطالعات و فقط به صورت نقل قول (narrative) گزارش شدند، که در آنها هیچ موردی مشاهده نشد. با ارزیابی عینی ناکافی از عوارض جانبی، به ویژه عوارض جانبی طولانی-مدت، مرتبط با برداشتن چسبندگی یا LUNA برای CPPS، در حال حاضر حمایت کمی از این مداخلات برای CPPS وجود دارد.
درد مزمن لگن (chronic pelvic pain; CPP) یک وضعیت شایع زنانه است که 20% از تمام مراجعات زنان را تشکیل می‌دهد. طیف وسیعی از علل با نشانه‌شناسی همپوشانی وجود دارد، بنابراین مدیریت این وضعیت یک چالش بزرگ برای متخصصان بالینی به حساب می‌آید. اتیولوژی CPP ناهمگون است و در بسیاری از موارد نمی‌توان به تشخیص روشنی دست یافت. در این سناریو است که می‌توان برچسب سندرم درد مزمن لگن (chronic pelvic pain syndrome; CPPS) را اعمال کرد. زنان مبتلا به CPPS را به صورت زنانی با سابقه حداقل 6 ماه درد، از جمله با تشخیص سندرم احتقانی لگن، تعریف کردیم، اما درد ناشی از وضعیتی را مانند اندومتریوز (endometriosis) حذف کردیم. بسیاری از مداخلات جراحی به صورت مجزا یا همراه با مداخلات غیر-جراحی در مدیریت این وضعیت با نتایج متغیر امتحان شده‌اند. مداخلات جراحی تهاجمی بوده و خطرات جراحی را به همراه دارند. اثربخشی مداخلات جراحی باید پیش از استفاده رایج از آنها در مدیریت زنان مبتلا به CPPS ارزیابی شوند.
مرور اثربخشی و بی‌خطری مداخلات جراحی در مدیریت زنان مبتلا به CPPS.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO، را در 23 اپریل 2021 برای یافتن همه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره مداخلات جراحی در زنان مبتلا به CPPS جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست‌های استنادی مقالات مرتبط، دو پایگاه ثبت کارآزمایی، مجلات مرتبط، چکیده‌ها، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و چندین منبع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم.
RCTها شامل زنان مبتلا به CPPS بودند. نویسندگان مرور آماده بودند تا مطالعات مربوط به هر مداخله جراحی مورد استفاده را برای مدیریت CPPS در نظر بگیرند. معیارهای پیامد شامل مقیاس‌های رتبه‌بندی درد، عوارض جانبی، پیامدهای روانی، معیارهای کیفیت زندگی (QoL) و نیاز به مصرف داروی آنالژزی (ضد-درد) بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های طراحی شده بر اساس دستورالعمل‌های کاکرین استخراج کردند. برای هر کارآزمایی وارد شده، اطلاعاتی را در مورد روش تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی، گزارش و آنالیز داده‌ها جمع‌آوری کردیم. نتایج تجمعی را در قالب تفاوت‌های میانگین (MDs) یا نسبت‌های شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) گزارش کردیم. در جایی که پیامدهای مشابه در مقیاس‌های مختلفی گزارش شدند، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را محاسبه کردیم. برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
چهار مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند که شامل 216 زن مبتلا به CPP و بدون علت قابل شناسایی بودند.
برداشتن چسبندگی (adhesiolysis) در مقایسه با عدم انجام جراحی یا لاپاروسکوپی تشخیصی
در مورد تاثیر برداشتن چسبندگی روی نمرات درد لگن پس از جراحی در سه ماه (MD: -7.3؛ 95% CI؛ 29.9- تا 15.3؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، شش ماه (MD: -14.3؛ 95% CI؛ 35.9- تا 7.3؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 12 ماه (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 4.60- تا 4.60؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پس از جراحی نامطمئن هستیم.
برداشتن چسبندگی در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی ممکن است هم مولفه‌های به‌زیستی (wellbeing) عاطفی (MD: 24.90؛ 95% CI؛ 7.92 تا 41.88؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و هم حمایت اجتماعی (MD: 23.90؛ 95% CI؛ 1.77- تا 49.57؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) پروفایل سلامت اندومتریوز-30 (Endometriosis Health Profile-30)، و هم مولفه احساسی (MD: 32.30؛ 95% CI؛ 13.16 تا 51.44؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و مولفه فیزیکی (MD: 22.90؛ 95% CI؛ 10.97 تا 34.83؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را در 12-item Short Form بهبود بخشد.
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت پائین و فقدان گزارش ساختار-یافته از عوارض جانبی، در مورد بی‌خطری (safety) برداشتن چسبندگی در مقایسه با گروه‌های مقایسه کننده نامطمئن هستیم.
هیچ مطالعه‌ای پیامدهای روانی یا نیاز به تجویز ضد-دردها را گزارش نکرد.
رزکسیون یا ابلیشن لیگامان یوتروساکرال به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی/درمان‌های دیگر
در مورد تاثیر رزکسیون یا ابلیشن لیگامان/عصب یوتروساکرال (laparoscopic uterosacral ligament/nerve ablation; LUNA) در مقایسه با دیگر درمان‌ها پس از جراحی در سه ماه (OR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.40 تا 3.93؛ 1 مطالعه، 51 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و شش ماه (MD: -2.10؛ 95% CI؛ 4.38- تا 0.18؛ 1 مطالعه، 74 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نامطمئن هستیم. در 12 ماه پس از جراحی، از تاثیر LUNA بر نرخ موفقیت درمان در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی مطمئن نیستیم. یک مطالعه روی 56 شرکت‌کننده، هیچ تفاوتی را در تاثیر LUNA بر درد غیر-دوره‌ای (0.854 = P) یا دیس‌پارونی (0.41 = P) پیدا نکرد؛ با این حال، تفاوتی به نفع LUNA در دیسمنوره (dysmenorrhea) (P = 0.045) و دیسکزی (dyschezia) (P = 0.05) به دست آمد. هم‌چنین از تاثیر LUNA در مقایسه با رزکسیون لیگامان یوتروساکرال واژینال بر درد لگن در 12 ماه نامطمئن هستیم (MD: 2.00؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.53؛ 1 مطالعه، 74 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
به دلیل فقدان گزارش ساختار یافته از عوارض جانبی، در مورد بی‌خطری LUNA یا رزکسیون در مقایسه با گروه‌های مقایسه کننده نامطمئن هستیم.
زنانی که تحت LUNA قرار می‌گیرند، ممکن است پس از جراحی به مصرف آنالژزی بیشتری نسبت به دیگر درمان‌ها نیاز داشته باشند (P < 0.001؛ 1 مطالعه، 74 شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای پیامدهای روانی یا QoL را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.