سوراخ ماکولا چیست؟
چشم نور را متمرکز کرده و محرک‌های نوری را به سیگنال‌های عصبی تبدیل می‌کند که در مغز پردازش می‌شوند تا ادراک بینایی ایجاد شود. پشت چشم توسط شبکیه چشم، یک ورقه چند لایه از سلول‌های عصبی، پوشیده شده و با ژل شفاف، معروف به ژل زجاجیه (vitreous gel)، پر شده است. ماکولا، ناحیه مرکزی شبکیه چشم بوده و مسوول درک جزئیات ریز و بینایی رنگی است. اختلالات ماکولا می‌تواند باعث اختلال قابل توجهی در بینایی شود.
سوراخ ماکولا یکی از دلایل مهم اختلال بینایی است. این بیماری مربوط به سن است و حداقل دو نفر از هر 1000 نفر بالای 40 سال را درگیر می‌کند. اعتقاد بر این است که سوراخ‌های ماکولا ناشی از نیروهای طبیعی فشار و کشش در داخل چشم ایجاد شده که در برخی افراد منجر به جدا شدن بافت‌ها در ماکولا می‌شود.
این بیماری چگونه درمان می‌شود؟
سوراخ‌های ماکولا با برداشتن ژل زجاجیه از طریق جراحی برای تسکین نیروهای کششی («کشش (pulling)») به صورت متداول مدیریت می‌شوند. گاز سنگینی به جای ژل برداشته‌شده (تامپوناد گاز داخل چشمی) با هدف اعمال فشار به بافت‌های جدا شده و کمک به بسته شدن سوراخ، به چشم تزریق می‌شود.
پس از جراحی برای سوراخ ماکولا، یک دوره قرارگیری در موقعیت صورت رو به پائین تا دو هفته ممکن است با هدف بهبود احتمال بسته شدن موفقیت‌آمیز سوراخ ماکولا، با اطمینان از اینکه حباب گاز در چشم همیشه در مکان مناسب به پائین فشار می‌آورد، توصیه می‌شود. با این حال، قرار دادن صورت رو به پائین ناراحت‌کننده بوده و ممکن است باعث آسیب شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بدانیم قرارگیری صورت در موقعیت رو به پائین باعث می‌شود سوراخ‌ها پس از جراحی بسته شوند یا خیر، و اینکه قرارگیری در این موقعیت خطراتی به دنبال دارد یا خیر.
آنچه ما انجام دادیم
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افراد مبتلا به سوراخ‌های ماکولای ایدیوپاتیک (با علت ناشناخته یا به صورت خودبه‌خودی) مرور کردیم. در یک RCT، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی برای دریافت درمان‌های مختلف تقسیم شدند. هشت RCT را پیدا کردیم.
آنچه که ما به دست آوردیم
مطالعات از مدت زمان‌های متفاوتی برای قرارگیری در موقعیت (از 3 تا 10 روز در موقعیت صورت رو به پائین) و توصیه‌های متفاوت برای گروه‌های مقایسه که در موقعیت صورت رو به پائین قرار نگرفتند، استفاده کردند. به‌طور کلی، زمانی که موقعیت صورت رو به پائین را با عدم قرارگیری در این موقعیت مقایسه کردیم، هیچ تاثیر مثبتی از قرارگیری صورت رو به پائین بر بسته شدن سوراخ مشاهده نشد. در مورد تاثیر قرارگیری صورت رو به پائین بر بهبود بینایی یا کیفیت زندگی، نامطمئن هستیم. هنگامی که فقط شرکت‌کنندگانی را با سوراخ بزرگ ماکولا بررسی کردیم (که می‌تواند پیامدهای مطلوب کمتری داشته باشد)، بزرگترین کارآزمایی فردی مزیت اندکی را نشان داد، اما هنگامی که هر پنج مطالعه‌ای که به بررسی حفره‌های بزرگ پرداختند، با هم ارزیابی شدند، نتوانستیم در مورد تاثیر موقعیت صورت رو به پائین بر بسته شدن سوراخ یا پیامدهای دیگر مطمئن باشیم. متوجه شدیم که خطرات آسیب‌دیدگی در وضعیت قرارگیری صورت رو به پائین کم است، به‌طوری که کمتر از 1 نفر از هر 300 شرکت‌کننده دچار مشکل قابل توجهی می‌شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل تفاوت در نحوه استفاده مطالعات از قرارگیری صورت در موقعیت رو به پائین و توصیه‌های داده شده به شرکت‌کنندگان در گروه‌های مقایسه‌کننده، ترکیب مطالعات برای آنالیز دشوار بود. همچنین مطالعات روش‌های انجام ناقصی داشتند. این نقاط ضعف به این معناست که در مجموع نسبت به شواهد مربوط به تاثیر قرارگیری صورت رو به پائین بر بسته شدن موفقیت‌آمیز سوراخ ارائه شده در مرور اطمینان نداریم. با این حال، نسبتا مطمئن هستیم که وضعیت قرارگیری صورت رو به پائین یک فعالیت کم‌خطر برای بیماران است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 25 می 2022 به‌روز است.
هشت RCT را شناسایی کردیم که قرارگیری در موقعیت صورت رو به پائین را پس از جراحی برای سوراخ ماکولا ارزیابی کردند. مطالعات واردشده به دلیل تفاوت در تکنیک‌های جراحی مورد استفاده و مدت زمان توصیه به قرارگیری در این موقعیت پس از جراحی، به‌طور مستقیم قابل مقایسه نبودند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که قرار گرفتن صورت رو به پائین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بسته شدن سوراخ ماکولا پس از جراحی داشته باشد. این موقعیت یک مداخله کم‌خطر است، و عوارض جانبی جدی در کمتر از 1 نفر از هر 300 نفر رخ می‌دهد.
پیشنهاد می‌کنیم که کارآزمایی‌های آتی روی بیمارانی با سوراخ‌های ماکولای بزرگتر متمرکز شوند، با مداخلات و معیارهای پیامد که در کارآزمایی‌های قبلی استفاده شدند (یعنی لایه‌برداری غشایی محدودکننده داخلی، مدت زمان سه تا پنج روزه قرارگیری در موقعیت، و معیارهای کیفیت زندگی معتبر) تا امکان متاآنالیز در آینده برای تعیین هر گونه تاثیر با دقت (precision) و اطمینان بیشتر فراهم شود.
سوراخ‌های ماکولا (macular hole) باعث اختلال شدید در بینایی می‌شوند. با هدف بهبود پیامد جراحی برای سوراخ‌های ماکولا، به ویژه سوراخ‌های ماکولای بزرگتر (که اندازه آنها بیش از 400 میکرومتر است)، ممکن است اعمال یک دوره متغیر از موقعیت قرارگیری صورت رو به پائین توصیه شود. این مرور، یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی تاثیر موقعیت‌های قرارگیری صورت رو به پائین پس از جراحی بر پیامد جراحی سوراخ ماکولا.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ سال 2022، شماره 5)؛ شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین، Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر تاریخ یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها اعمال نشد. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین بار در 25 می 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها موقعیت‌های قرارگیری صورت رو به پائین پس از جراحی با عدم قرارگیری صورت رو به پائین پس از جراحی برای سوراخ‌های ماکولا مقایسه شد. پیامد اولیه مورد نظر، بستن سوراخ ماکولا بود. دیگر پیامدهای مورد نظر شامل پیامدهای بینایی، پیامدهای کیفیت زندگی، و وقوع عوارض جانبی بودند. یک جفت از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را در قالب خطرات نسبی (RRs) و داده‌های پیوسته (continuous data) را در قالب تفاوت‌های میانگین (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CI) آنالیز کردیم. واحد آنالیز، چشم بود.
هشت مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 709 چشم (699 شرکت‌کننده) را به کار گرفتند. در طراحی مطالعه ناهمگونی (heterogeneity) وجود داشت، از جمله درمان گروه کنترل (از عدم قرارگیری تا حفظ دقیق دیگر وضعیت‌های «صورت رو به جلو») و پروسیجرهای جراحی (با یا بدون لایه‌برداری غشایی محدودکننده داخلی، با یا بدون جراحی آب مروارید). همچنین مدت‌زمان‌های متفاوتی برای موقعیت‌های قرارگیری وجود داشت، دو مطالعه با استفاده از 3 روز، دو مطالعه با استفاده از 5 روز، و سه مطالعه با استفاده از 10 روز قرارگیری صورت رو به پائین. در حالی که خطر سوگیری (bias) پائین بود، همه مطالعات واردشده به دلیل عدم ارزیابی پایبندی به مداخله «تجویز شده» در موقعیت‌های قرارگیری بدن یا صورت رو به پائین، دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری ارزیابی شدند.
پیامد اولیه، بستن موفقیت‌آمیز سوراخ آناتومیکی در یک تا شش ماه پس از جراحی، در 95 چشم از هر 100 چشم از شرکت‌کنندگانی به دست آمد که به آنها توصیه شد حداقل سه روز پس از جراحی در موقعیت‌های صورت رو به پائین قرار بگیرند و در 85 چشم از هر 100 چشم از شرکت‌کنندگانی گزارش شد که وضعیت صورت رو به پائین توصیه نشد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.12؛ 709 چشم، 8 مطالعه، I² = 44%). میان 327 چشم شرکت‌کننده با سوراخ ماکولای حداقل 400 میکرومتر، در 94 مورد از هر 100 چشم شرکت‌کننده‌ای که قرارگیری در وضعیت صورت رو به پائین توصیه شد، و در 84 مورد از هر 100 چشم شرکت‌کننده‌ای که قرارگیری در این وضعیت توصیه نشد، سوراخ ماکولا بسته شد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.26؛ 5 مطالعه، I² = 62%). میان 129 چشم شرکت‌کننده با سوراخ ماکولای کمتر از 400 میکرومتر، در 100 مورد از هر 100 چشم شرکت‌کننده‌ای که قرارگیری در وضعیت صورت رو به پائین توصیه شد، و در 96 مورد از هر 100 چشم شرکت‌کننده‌ای که قرارگیری در این وضعیت توصیه نشد، سوراخ ماکولا بسته شد (RR: 1.03؛ CI از 0.97 تا 1.11؛ 4 مطالعه، I² = 0%). سطح قطعیت شواهد پائین بود، به دلیل عدم دقت (imprecision) (CIها شامل عدم تاثیر بودند) و محدودیت‌های طراحی مطالعه (با مدت زمان‌های مختلف موقعیت‌های قرارگیری صورت رو به پائین در غیاب گرادیان دوز-پاسخ، و محدودیت‌هایی در اندازه‌گیری مواجهه).
متاآنالیز داده‌های حدت بینایی با توجه به استفاده از تعاریف مختلف از پیامد بینایی پس از جراحی در مطالعات چالش‌برانگیز بود. سه مطالعه یافته‌هایی را در رابطه با افزایش تعداد حروف در مطالعه درمان زودرس رتینوپاتی دیابتی (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; ETDRS) گزارش کردند (MD: 2.04؛ 95% CI؛ 0.01- تا 4.09، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
به دلیل ناهمگونی در معیارهای پیامد در مطالعات، متاآنالیز داده‌های کیفیت زندگی امکان‌پذیر نبود. یک مطالعه هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها از نظر کیفیت زندگی گزارش نکرد، این معیار در مقیاس متریک کیفیت زندگی معتبر گزارش شد (پرسشنامه عملکرد بینایی موسسه ملی چشم - 25 (NEI VFQ-25)، میان موقعیت‌های قرارگیری صورت رو به پائین به مدت پنج روز و عدم قرارگیری صورت رو به پائین (میانه (median) امتیاز NEI VFQ-25 معادل 89 (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 76 تا 94) در گروه قرارگیری صورت رو به پائین در برابر 87 (IQR؛ 73 تا 93) در گروه عدم قرارگیری صورت رو به پائین (تفاوت میانگین تعدیل‌شده در مقیاس لجستیک: 0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.07؛ P = 0.41)). دو مطالعه افزایش راحتی در وضعیت قرارگیری و درد کمتر را در گروه‌های عدم قرارگیری صورت رو به پائین در نمرات آنالوگ بصری 0 تا 10 نقطه‌ای غیرمعتبر گزارش کردند. در نمره راحتی قرارگیری از 0 (بسیار دشوار) تا 10 (بسیار آسان)، گزارش‌های هم‌سو و سازگاری مبنی بر ناراحتی مرتبط با قرارگیری در موقعیت صورت رو به پائین وجود داشت: میانه امتیاز راحتی قرارگیری در این موقعیت که توسط شرکت‌کننده گزارش شده، در افرادی که 5 روز در موقعیت صورت رو به پائین قرار گرفتند، معادل 6 ( IQR از 4 تا 8)، در برابر امتیاز 9 (IQR از 7 تا 10) در گروه مقایسه (P = 0.01) بود. در نمره درد، 0 بدون درد و 10 درد شدید، میانگین نمره درد در گروه موقعیت صورت رو به پائین 2.48 ± 6.52 در برابر 2.6 ± 2.53 در گروه عدم قرارگیری در موقعیت صورت رو به پائین بود.
عارضه جانبی فشرده‌سازی عصب پس از جراحی در کمتر از 1 نفر از هر 100 شرکت‌کننده‌ای (3 نفر در هر 1000 نفر) که به آنها توصیه شده بود در موقعیت صورت رو به پائین قرار بگیرند و 0 نفر از هر 100 شرکت‌کننده‌ای که قرارگیری در این موقعیت به آنها توصیه نشده بود، رخ داد (699 شرکت‌کننده، 8 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.